Étude d'efficacité de la dexaméthasone pour traiter le syndrome de détresse respiratoire aiguë (DEXA-ARDS)

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est un processus pathologique inflammatoire des poumons en réponse à des agressions directes et indirectes, caractérisé cliniquement par une hypoxémie sévère, une compliance pulmonaire réduite et des infiltrats radiographiques bilatéraux. Le SDRA est causé par une atteinte de la membrane alvéolaire-capillaire qui entraîne une augmentation de la perméabilité et un œdème interstitiel et alvéolaire ultérieur. Les mécanismes par lesquels une grande variété d'insultes peuvent conduire à ce syndrome ne sont pas clairs. Il est utile de penser à la pathogenèse du SDRA à la suite de deux voies différentes : une attaque directe sur les cellules pulmonaires et une attaque indirecte à la suite d'une réponse inflammatoire systémique aiguë.

Comme toute forme d'inflammation, les lésions pulmonaires aiguës au cours du SDRA représentent un processus complexe dans lequel plusieurs voies de signalisation cellulaire peuvent se propager ou inhiber les lésions pulmonaires. La mort a traditionnellement été attribuée à la maladie sous-jacente, à la présence d'une septicémie et à la défaillance des systèmes d'organes vitaux autres que les poumons. L'association du SDRA avec de multiples dysfonctionnements d'organes systémiques n'est pas inévitable, mais elle est certainement courante. Il est postulé qu'une lésion locale des poumons (pneumonie, traumatisme, aspiration, inhalation de gaz) pourrait déclencher une réponse inflammatoire diffuse secondaire entraînant des lésions d'autres organes.

Bien que notre compréhension de sa pathogenèse et des facteurs affectant les résultats pour les patients ait beaucoup évolué, il n'existe toujours pas de traitement pharmacologique spécifique pour le SDRA. Malgré les progrès des mesures de soutien et des antibiotiques, le SDRA a un taux de mortalité d'environ 40 à 50 % dans la plupart des séries et il est associé à des coûts de soins de santé importants. Les patients atteints de SDRA ont invariablement besoin d'une intubation endotrachéale et d'une ventilation mécanique (MV) pour réduire le travail respiratoire et améliorer le transport de l'oxygène. À ce jour, la seule méthode éprouvée et largement acceptée de VM pour le SDRA est ce qu'on appelle la "ventilation protectrice des poumons" utilisant une stratégie à faible volume courant plus une pression positive en fin d'expiration (PEP).

Les corticoïdes semblaient être une thérapie idéale pour les lésions pulmonaires aiguës dans le SDRA, compte tenu de leurs puissantes propriétés anti-inflammatoires et antifibrotiques. Ils désactivent les gènes qui codent les cytokines pro-inflammatoires et activent les gènes qui codent les cytokines anti-inflammatoires. Il a été rapporté que de faibles doses de corticostéroïdes empêchent une réponse prolongée des cytokines et pourraient accélérer la résolution de l'inflammation pulmonaire et systémique dans la pneumonie.

La dexaméthasone n'a jamais été évaluée dans le SDRA de manière randomisée et contrôlée. Cependant, la dexaméthasone a de puissants effets anti-inflammatoires et de faibles effets minéralocorticoïdes par rapport aux autres corticostéroïdes. La dexaméthasone a un effet durable, permettant un régime une fois par jour. On ne sait pas si l'ajout de dexaméthasone au traitement de soutien conventionnel profite aux patients atteints de SDRA, il a été utilisé chez des patients atteints de septicémie, de choc septique, de pneumonie, de traumatisme et de méningite, tous causes de SDRA.

Les investigateurs justifient la nécessité de notre étude en se basant sur les résultats positifs de deux essais cliniques récents : (i) Meijvis et al (Lancet 2011) ont montré que la dexaméthasone (5 mg/jour) pendant 4 jours était capable de réduire la durée d'hospitalisation en 304 patients atteints de pneumonie bactérienne en plus du traitement conventionnel ; (ii) Azoulay et al (Eur Respir J 2011) ont montré que la dexaméthasone (10 mg/6h), lorsqu'elle était ajoutée à la chimiothérapie et à la prise en charge conventionnelle en USI, provoquait moins de détérioration respiratoire et de mortalité en USI chez 40 patients atteints de lésions pulmonaires aiguës résultant d'une leucémie.