Perfusion et traitement antihypertenseur dans l'AVC ischémique aigu (PATIS)

Objectif : Élucider les interrelations entre la pression artérielle (TA), le débit sanguin cérébral (FSC) et le métabolisme de l'oxygène dans l'AVC ischémique aigu afin d'établir des seuils rationnels de traitement de l'hypertension aiguë.

Contexte : La prise en charge de l'hypertension aiguë dans les 48 premières heures après un AVC est controversée et se prête à des logiques concurrentes. Une réduction précoce de la PA peut améliorer les résultats en réduisant le taux de transformation hémorragique et la formation d'œdèmes dans les infarctus précoces. À l'inverse, une réduction précoce de la TA pourrait réduire le DSC et étendre l'infarctus. Des études d'histoire naturelle ont démontré que les patients ayant une TA plus élevée au moment de la présentation ont des taux de mortalité précoce élevés, mais la causalité n'a pas été établie. Les lignes directrices consensuelles pour la prise en charge de la tension artérielle aiguë ne reposent pas sur des données physiologiques ou des preuves solides. Les chercheurs proposent de commencer à résoudre ce dilemme clinique avec une étude contrôlée non randomisée de mesures en série du DSC et du métabolisme de l'oxygène chez des patients victimes d'un AVC aigu avec 3 niveaux différents de pression artérielle aiguë représentant 3 seuils de traitement potentiels différents.

Hypothèse : Les chercheurs émettent l'hypothèse que le volume et la gravité de l'oligémie dans les tissus à risque n'augmenteront pas avec la réduction de la PA chez les patients victimes d'un AVC aigu.

Objectifs spécifiques :

1. Déterminer l'effet de la pression artérielle moyenne (MAP) diminue sur le CBF.
2. Déterminer la relation entre le changement de volume de l'infarctus au fil du temps et la MAP.
3. Déterminer la fréquence de la transformation hémorragique et sa relation avec la MAP.

Conception de l'étude : Une étude contrôlée non randomisée en 3 groupes. Après consentement éclairé, tous les patients subiront une IRM comprenant une imagerie pondérée en diffusion et en perfusion (DWI et PWI). Les patients avec MAP <100 mmHg ne recevront pas de traitement contre l'hypertension. Les patients souffrant d'hypertension modérée (MAP 100-120 mmHg) seront traités avec de la nitroglycérine transdermique (0,2 mg/h) pendant 48 heures. Les patients souffrant d'hypertension sévère (PAM > 120 mmHg) seront également traités par labétalol intraveineux, jusqu'à un objectif < 120 mmHg. Deux heures après l'examen de base, l'IRM sera répétée. Tout signe clinique ou radiographique d'oligémie exacerbée associée à une réduction de la TA entraînera l'arrêt immédiat de tout traitement antihypertenseur. L'efficacité du contrôle de la TA sera évaluée à l'aide d'une moyenne pondérée de la PAM sur 72 heures. Tous les patients seront réimagés par IRM au jour 3 pour évaluer la transformation hémorragique. Le critère d'évaluation principal est la variation du volume de tissu hypoperfusé mesuré objectivement entre les analyses de référence et les analyses de 2 heures. Le tissu hypoperfusé sera déterminé comme le volume de voxels avec CBF ≤18 ml/100g/min, une mesure précédemment validée indépendante de la variabilité de l'observateur. La taille de l'échantillon est basée sur les calculs de puissance nécessaires pour détecter un changement de 10 % du volume de tissu oligogénique (ce qui serait suffisant pour entraîner une exacerbation de la lésion ischémique) après la réduction de la MAP.

Travail préliminaire : Tout d'abord, les chercheurs ont interrogé des neurologues canadiens spécialistes de l'AVC au sujet de leurs pratiques actuelles de prise en charge de la tension artérielle. Les indications du traitement de la PA aiguë dans les cas d'AVC aigu variaient de 180 à 240 mmHg systolique, et peu de cliniciens considéraient même les seuils de traitement diastolique ou MAP. Les médecins ont fondé une approche généralement conservatrice sur l'absence de preuves. Deuxièmement, les chercheurs ont évalué la faisabilité des protocoles de traitement en série par IRM et MAP. À ce jour, 9 patients ont été imagés avec une nouvelle IRM, dans les 2 heures suivant l'examen initial, confirmant que les mesures de DSC ≤ 18 ml/100 g/min du volume tissulaire à risque peuvent être utilisées pour surveiller la perfusion cérébrale. Quatre patients ont été traités avec notre protocole de gestion de la PA et imagés en série. La PAM a diminué chez les 4 patients 2 heures après le traitement. Les augmentations du volume tissulaire hypoperfusé (CBF≤18 ml/100g/min) suite à la réduction de la PAM étaient généralement légères (<10%). Il convient de noter qu'après la réduction de la TA, le patient avec la MAP initiale la plus basse (96 mmHg) avait une baisse marquée du DSC et une forte augmentation du volume des tissus à risque. Troisièmement, les chercheurs ont déterminé que les diminutions du CBF étaient toujours associées à des augmentations de l'extraction d'oxygène, ce qui semblait protéger les tissus de l'expansion de l'infarctus car les volumes de lésions DWI restaient stables. Les variations dans la pratique actuelle et la démonstration que les réductions de la PAM peuvent entraîner une diminution du DSC, augmentant potentiellement le risque de résultats indésirables liés à l'AVC, justifient des études pour déterminer les seuils de traitement appropriés.

Importance : La relation précise entre le DSC et la PAM dans l'AVC aigu doit être élucidée avant de développer des seuils de traitement pour les tests dans un grand essai contrôlé randomisé. Une étude de perfusion en série, avec une surveillance attentive de la PAM, est une étape critique dans l'élaboration d'un protocole de gestion rationnelle de la PA. Ces résultats aideront également à élucider les mécanismes de mauvais résultats chez les patients présentant à la fois une MAP élevée et faible au début.