Perfuzní a antihypertenzní terapie u akutní ischemické cévní mozkové příhody (PATIS)

Cíl: Objasnit vzájemné vztahy mezi krevním tlakem (TK), průtokem krve mozkem (CBF) a metabolismem kyslíku u akutní ischemické cévní mozkové příhody za účelem stanovení racionálních prahů léčby akutní hypertenze.

Souvislosti: Léčba akutní hypertenze v prvních 48 hodinách po cévní mozkové příhodě je kontroverzní a nabízí protichůdné důvody. Časné snížení TK může zlepšit výsledek snížením rychlosti hemoragické transformace a tvorby edému u časných infarktů. Naopak včasné snížení TK může snížit CBF a prodloužit infarkt. Studie přirozené anamnézy prokázaly, že pacienti s vyšším krevním tlakem při prezentaci mají zvýšenou časnou mortalitu, ale kauzalita nebyla stanovena. Konsenzus založené pokyny pro akutní management BP nejsou založeny na fyziologických datech nebo spolehlivých důkazech. Výzkumníci navrhují začít řešit toto klinické dilema nerandomizovanou kontrolovanou studií sériových měření CBF a metabolismu kyslíku u pacientů s akutní mrtvicí se 3 různými hladinami akutního krevního tlaku představujícími 3 různé potenciální prahy léčby.

Hypotéza: Výzkumníci předpokládají, že objem a závažnost oligémie v rizikové tkáni se nebude zvyšovat se snížením TK u pacientů s akutní CMP.

Konkrétní cíle:

1. Určete účinek snížení středního arteriálního tlaku (MAP) na CBF.
2. Určete vztah mezi změnou objemu infarktu v čase a MAP.
3. Určete frekvenci hemoragické transformace a její vztah k MAP.

Design studie: 3-skupinová nerandomizovaná kontrolovaná studie. Po informovaném souhlasu všichni pacienti podstoupí MRI skenování včetně difúzního a perfuzně váženého zobrazování (DWI a PWI). Pacienti s MAP <100 mmHg nebudou léčeni hypertenzí. Pacienti se středně těžkou hypertenzí (MAP 100-120 mmHg) budou léčeni transdermálním nitroglycerinem (0,2 mg/h) po dobu 48 hodin. Pacienti s těžkou hypertenzí (MAP >120 mmHg) budou také léčeni intravenózním labetalolem, do cílové hodnoty <120 mmHg. Dvě hodiny po základním skenování se MRI zopakuje. Jakýkoli klinický nebo rentgenový důkaz exacerbované oligémie související se snížením TK bude mít za následek okamžité ukončení veškeré antihypertenzní léčby. Účinnost kontroly TK bude hodnocena pomocí váženého průměru MAP za 72 hodin. Všichni pacienti budou znovu zobrazováni pomocí MRI v den 3 pro posouzení hemoragické transformace. Primárním cílovým parametrem je změna objektivně změřeného objemu hypoperfundované tkáně mezi výchozí hodnotou a 2hodinovým skenováním. Hypoperfundovaná tkáň bude stanovena jako objem voxelů s CBF ≤ 18 ml/100 g/min, což je dříve ověřené měření nezávislé na variabilitě pozorovatele. Velikost vzorku je založena na výpočtech síly potřebné k detekci 10% změny v objemu oligomické tkáně (která by byla dostatečná k tomu, aby vedla k exacerbaci ischemického poškození) po redukci MAP.

Předběžná práce: Nejprve vyšetřovatelé provedli průzkum kanadských neurologů po cévní mozkové příhodě ohledně jejich současných postupů řízení BP. Indikace pro akutní terapii TK u akutní cévní mozkové příhody se lišily od 180 do 240 mmHg systolického tlaku a jen málo lékařů dokonce uvažovalo o diastolickém nebo MAP léčebném prahu. Lékaři založili obecně konzervativní přístup na absenci důkazů. Za druhé, vyšetřovatelé hodnotili proveditelnost sériových léčebných protokolů MRI a MAP. K dnešnímu dni bylo 9 pacientů zobrazeno opakovanou magnetickou rezonancí během 2 hodin od počátečního vyšetření, což potvrzuje, že měření CBF≤18 ml/100 g/min objemu rizikové tkáně lze použít k monitorování mozkové perfuze. Čtyři pacienti byli léčeni naším protokolem řízení BP a sériově zobrazeni. MAP se snížil u všech 4 pacientů 2 hodiny po léčbě. Zvýšení objemu hypoperfundované tkáně (CBF≤18 ml/100g/min) po snížení MAP bylo obecně mírné (<10 %). Je třeba poznamenat, že po snížení TK měl pacient s nejnižší počáteční MAP (96 mmHg) výrazný pokles CBF a velký nárůst objemu rizikové tkáně. Za třetí, výzkumníci zjistili, že snížení CBF bylo vždy spojeno se zvýšením extrakce kyslíku, což se zdálo chránit tkáň před expanzí infarktu, protože objemy lézí DWI zůstaly stabilní. Rozdíly v současné praxi a prokázání, že snížení MAP může vést ke snížení CBF, potenciálně zvýšení rizika nepříznivých výsledků souvisejících s cévní mozkovou příhodou, odůvodňují studie ke stanovení vhodných prahů léčby.

Význam: Přesný vztah mezi CBF a MAP u akutního iktu musí být objasněn před stanovením prahů léčby pro testování ve velké randomizované kontrolované studii. Sériová perfuzní studie s pečlivým monitorováním MAP je kritickým krokem ve vývoji racionálního protokolu řízení BP. Tato zjištění také pomohou objasnit mechanismy špatného výsledku u pacientů s vysokým i nízkým MAP na počátku.