Lactoferrine ou progestérone pour la prévention de l'accouchement prématuré

OBJECTIF DE L'ÉTUDE Le critère d'évaluation principal sera d'évaluer l'efficacité de la lactoferrine vaginale dans la réduction de 30 % des accouchements prématurés par rapport à l'utilisation de la progestérone, chez des patients spécifiques sélectionnés, avec une amélioration conséquente des résultats néonatals.

Le critère d'évaluation secondaire sera de comparer l'activité antibactérienne et anti-inflammatoire de la lactoferrine par l'évaluation des marqueurs biochimiques et urinaires systémiques.

MATÉRIEL ET MÉTHODES Type d'étude : Il s'agit d'une étude randomisée et ouverte (lactoferrine vs progestérone), multicentrique.

Population d'étude : femmes enceintes âgées de 18 à 43 ans ayant une grossesse unique, entre 24 et 34 semaines de gestation, à risque d'accouchement prématuré.

Produits expérimentaux :

• Lactoferrine (Difesan, comprimés vaginaux 300 mg); il est utilisé dans la vaginose aiguë (300 mg par voie intravaginale une fois par jour pendant sept jours consécutifs). Puisqu'il n'y a pas d'effets secondaires, à des fins expérimentales, il sera utilisé jusqu'à 34 semaines de gestation.
• Progestérone (Progeffik, suppositoires vaginaux 200 mg); en cas de risque d'accouchement prématuré, le traitement consiste en 200 mg par voie intravaginale une fois par jour, pendant un maximum de 10 semaines. Dans ce protocole, il sera utilisé jusqu'à 34 semaines de gestation.

Durée de l'étude : compte tenu de la prévalence de la maladie et du nombre d'accouchements depuis des années, elle sera conclue en 2015.

Centres : Département de la santé de la femme et de l'enfant, Clinique d'obstétrique et de gynécologie, Université de Padoue, Italie.

Autres : Udine, Italie "S. Hôpital Maria della Misericordia" Vicenza, Italie "S. Hôpital Bortolo" Ferrare, Italie Bologne, Italie Trévise, Italie

Critère d'intégration:

• longueur cervicale inférieure à 25 mm entre 24 et 34 semaines de gestation (avec ou sans entonnoir)
• effacement cervical inférieur à 50 % et dilatation cervicale inférieure à 3 cm
• contractions utérines inférieures à 4 en 30 minutes
• grossesse unique
• absence de signes de chorioamnionite (nombre de globules blancs < 15 000, protéine C réactive < 10 mg/l, taux de procalcitonine < 0,05 ng/ml),
• absence de rupture prématurée des membranes (pPROM).

Critère d'exclusion:

1. Anomalies fœtales telles qu'un retard de croissance intra-utérin sévère et des malformations fœtales avec détérioration progressive
2. Maladies maternelles telles que diabète gestationnel insulino-traité, néphropathies sévères, cardiopathies sévères, maladies auto-immunes
3. Grossesse gémellaire
4. Signes d'infections maternelles (chorioamnionite)
5. Rupture prématurée de la membrane

Un traitement antérieur à la progestérone au cours du premier trimestre n'est pas une contre-indication à l'inclusion des patientes (intervalle d'au moins 8 à 10 semaines de gestation).

Une naissance prématurée antérieure n'est pas un critère d'exclusion pour la randomisation.

Schéma d'évaluation :

1. Vérification de la compatibilité maternelle avec les critères de l'étude.
2. Anamnèse personnelle, familière et obstétricale précise.
3. Prise en charge de la patiente selon le protocole clinique en cas de risque d'accouchement prématuré (induction de la maturité pulmonaire fœtale et traitement tocolitique)
4. Consentement éclairé.
5. Randomisation des patients.
6. Évaluation obstétricale et échographique de la grossesse (longueur du col, croissance fœtale et bien-être fœtal à 7, 15 et 30 jours à partir de la randomisation).
7. Surveillance des marqueurs inflammatoires (globules blancs, protéine C réactive et procalcitonine) au diagnostic, à 7 et 15 jours après la guérison.
8. Exécution d'un écouvillon vaginal et d'une culture d'urine au moment du diagnostic et à 30 jours de la récupération.
9. Enregistrement des données sur la grossesse, l'accouchement et l'issue néonatale.

CRITÈRE D'EXCLUSION

Le patient sera exclu de l'étude s'il survient les conditions suivantes lors de l'administration de lactoferrine ou de progestérone :

1. Présence de contractions utérines régulières, douloureuses et fréquentes et modification progressive du col de l'utérus (effacement cervical de 80 % ou plus et dilatation cervicale supérieure à 3 cm)
2. Modification des marqueurs inflammatoires associés aux modifications de la visite obstétricale ou de la longueur cervicale.

Il n'y a pas de frais car le check-up prévu pour le patient fait partie de la routine de la clinique.

Les patients ne paieront pas le traitement car il sera fourni par le chercheur principal.

LA MESURE

1. Données obstétricales : pendant la convalescence et jusqu'à l'accouchement (déroulement de la grossesse, examen échographique, tests biochimiques, complications.
2. Données périnatales : âge gestationnel au moment de l'accouchement, mode d'accouchement, sexe, poids, score d'Apgar, ph artériel et veineux, excès de base, p02, jours de récupération en réanimation néonatale, ventilation mécanique, morbidité néonatale, allaitement.
3. Données épidémiologiques : données maternelles et paternelles (âge, IMC, tabagisme et statut socio-économique, parité, ethnie, histoire personnelle). Histoire familière.

TAILLE DE L'ECHANTILLON Les patientes incluses dans l'étude sont celles traitées pour un risque élevé d'accouchement prématuré respectant les critères d'inclusion. Ils sont randomisés en deux groupes, un groupe est soumis à la lactofférine, l'autre groupe reçoit la progestérone. Pour le calcul de la taille de l'échantillon, nous avons pris en compte une revue récente qui a conclu que le traitement à la progestérone diminuait le risque médian d'accouchement prématuré de 22 % (Likis F et al. Progestatifs pour la prévention des naissances prématurées. Obstet Gynecol Octobre 2012).

Le critère de jugement principal est de montrer que la lactoferrine diminue le risque médian d'accouchement prématuré de 30 % ; Nous avons considéré alpha 5 % et une valeur prédictive de 80 % ; compte tenu de 10 % d'abandon, nous allons randomiser 1030 femmes.

[n=p1(p1-100)+p2(p2-100)/(p1-p2)2 x 7,9]