Trachéotomie de dilatation percutanée échoguidée : a-t-elle un rôle chez les patients obèses ?

Objectif du travail : évaluer l'utilité de la PCT de la trachéotomie de dilatation percutanée échoguidée chez les patients obèses.

Objectifs de l'étude :

Primaire : déterminer la durée de la procédure dans les deux groupes.

Secondaire : déterminer l'incidence des complications dans les deux groupes.

Cadre de l'étude : Cette étude sera menée dans l'unité de soins intensifs de l'hôpital universitaire du canal de Suez à Ismaïlia, en Égypte.

Conception de l'étude : essai clinique comparatif prospectif randomisé.

Taille de l'échantillon : à un niveau de confiance de 95 % et à une puissance d'étude de 80 %, 30 patients par groupe seront suffisants pour détecter une différence de 15,1 ± 19,9 minutes entre les deux groupes en utilisant l'équation suivante.

Où n= taille de l'échantillon

Zα/2 = 1,96 (La valeur critique qui divise les 95 % centraux de la distribution Z des 5 % de la queue)

Zβ = 0,84 (La valeur critique qui sépare les 20 % inférieurs de la distribution Z des 80 % supérieurs)

σ = l'estimation de l'écart type regroupé

µ1 = moyenne dans le groupe d'étude

µ2 = moyenne dans le groupe témoin

(Bradley D., Karen I, et al, 2001)

Matériel et méthodes:

Après avoir obtenu le consentement éclairé des proches des patients, les patients inscrits seront randomisés en deux groupes d'étude à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires :

1. Trachéotomie chirurgicale (groupe S)
2. PCT guidée par ultrasons (groupe U)

Les antécédents médicaux et chirurgicaux seront recueillis auprès des proches des patients. Examen du site d'incision cutanée à la recherche de signes d'infection ou de cicatrices chirurgicales ou de brûlures. Une enquête de laboratoire sera effectuée pour confirmer qu'il n'y a pas de coagulopathie (PT, INR, PTT et plaquettes)

L'anesthésie sera réalisée au cours de la procédure avec un bolus de propofol de 1,5 à 2,5 mg / kg administré par voie intraveineuse. L'analgésie sera apportée par des bolus de 1 µg/kg de Fentanyl et la relaxation sera obtenue par 0,15 mg/kg de Cis-atracurium par voie intraveineuse si besoin.

Les patients seront ventilés en mode de ventilation obligatoire intermittente synchronisée (VACI) avec FiO2 1.0 pendant la procédure.

Les patients seront surveillés en continu avec fréquence cardiaque, pression artérielle invasive, électrocardiogramme à 5 dérivations, capnogramme de fin d'expiration et oxymétrie de pouls (SpaO2).

La peau du menton au 3ème espace intercostal sera stérilisée avec de la povodine iodée à 10% et la zone qui l'entoure sera recouverte d'antiseptique terne.

Technique

Dans le groupe trachéotomie chirurgicale (groupe S) :

Le patient sera positionné en décubitus dorsal réalisant une hyperextension du cou avec des rôles derrière le dos du patient.

Un chirurgien ORL effectuera la procédure de trachéotomie chirurgicale après avoir retiré le tube endotrachéal oral à un niveau au-dessus du site de trachéotomie.

La durée de la procédure sera estimée du début de l'incision cutanée à l'insertion du tube de trachéotomie dans la trachée avec confirmation par capnographie et visualisation directe de la carène au bronchoscope à travers le tube de trachéotomie.

Dans le groupe échographie (groupe U) :

La position du patient sera la même que celle utilisée pour la trachéotomie chirurgicale afin d'obtenir une hyperextension du cou. Deux opérateurs effectueront la procédure, l'un effectuera la PCT guidée par ultrasons et l'autre visualisera la procédure avec un bronchoscope à fibre optique à travers l'endotrachéale buccale.

Une échographie de la partie antérieure du cou sera effectuée pour identifier les veines superficielles, l'isthme thyroïdien, les cricoïdes et les cartilages trachéaux afin de déterminer le site de ponction à l'aiguille. Après avoir infiltré le site de ponction avec Lidocaïne 1 % avec épinéphrine 1:200 000, le cathéter sur l'aiguille sera avancé (dans le plan) jusqu'à ce qu'il pénètre dans la paroi antérieure de la trachée à l'aide d'une sonde à ultrasons linéaire 10 Heartz (GE Healthcare, LOGIQ e echo TB 12).

Ensuite, nous retirerons l'aiguille sortant du cathéter pour introduire le fil guide en J après avoir confirmé visuellement la position de l'aiguille par bronchoscope à fibre optique et par aspiration d'air à travers une seringue saline.

Ensuite on retirera la sonde échographique et l'opérateur passera le dilatateur courbe biseauté unique (Blue Rhino) dilatant la peau au diamètre requis puis le tube de trachéotomie sera inséré dans la trachée. Le gonflage de la trachéotomie sera suivi de la connexion du circuit respiratoire anesthésique confirmant la position correcte du tube de trachéotomie par capnographie, expansion thoracique et signe de glissement pulmonaire bilatéral.

Pour les deux groupes, le bronchoscope à fibre optique sera également retiré du tube endotrachéal oral et réintroduit dans le tube de trachéotomie pour la détection des complications.

Une radiographie pulmonaire sera obtenue 3 heures plus tard pour confirmer la position du tube de trachéotomie et détecter un pneumothorax précoce.

Collecte de données

Les données suivantes seront collectées :

Le sexe, l'âge (années), la taille (mètres), le poids (kilogrammes), l'indice de masse corporelle (IMC) et l'évaluation séquentielle des défaillances d'organes (SOFA) seront enregistrés.

La fréquence cardiaque, la pression artérielle, le SpaO2, le CO2 de fin d'expiration seront enregistrés toutes les minutes. Les données de repère anatomique sous la forme d'une déviation de la trachée, d'une hypertrophie de la glande thyroïde et des vaisseaux apparents au site de ponction seront enregistrées. Les données échographiques, y compris la déviation trachéale, le niveau de l'isthme de la glande thyroïde, le site de ponction, les vaisseaux sous-cutanés, le diamètre trachéal (centimètres) et l'épaisseur trachéale peau-antérieure (centimètres) seront enregistrées.

Dans (groupe S) la durée de la procédure sera chronométrée du début de l'identification du repère à l'insertion du tube de trachéotomie et dans (groupe U) la durée de la procédure sera chronométrée du début de l'examen échographique du cou à l'insertion de la canule de trachéotomie (mesurée en minutes).

Les complications précoces telles qu'une lésion de l'œsophage, une lésion de la paroi trachéale postérieure, une hémorragie massive, un mauvais positionnement de la trachéotomie, une hypoxémie (oxymétrie de pouls < 90 %), une hypotension (pression artérielle systolique < 90 mmHg, une ponction de la coiffe trachéale et des fractures de l'anneau trachéal seront enregistrées. Les complications tardives telles que la sténose sous-glottique trachéale, l'infection stomale, le pneumothorax et l'emphysème sous-cutané seront également enregistrées.

Considération éthique

• La technologie des ultrasons a été utilisée avec succès en anesthésie et en soins intensifs et elle est non invasive, facilitant la plupart des procédures effectuées dans les deux domaines, en particulier chez les patients obèses.
• Un consentement éclairé écrit sera obtenu des patients ou des proches des patients avant d'être impliqués dans l'étude.
• Les étapes de l'étude; les objectifs, les avantages et les inconvénients, tout sera discuté avec les patients ou leurs proches.
• Le patient a le droit de refuser de participer.
• Tout résultat anormal sera géré selon les méthodes traditionnelles.
• La confidentialité de toutes les données et les résultats des tests de toute la population étudiée sont préservés.