Effets de la rééducation de la marche avec double tâche chez les patients atteints de la maladie de Parkinson (DUALGAIT)

CONTEXTE ET OBJECTIFS

Dans les environnements fonctionnels, les doubles tâches (DT) sont courantes et nécessitent des performances motrices et cognitives correctes pour être menées à bien. Chez les personnes atteintes de maladies neurodégénératives telles que la maladie de Parkinson (MP), marcher avec une tâche secondaire affecte la marche entraînant une altération de la vitesse, de la longueur de la foulée, de la cadence et du temps de double appui et donc un risque accru de chutes. En fait, les patients rapportent que les troubles de la marche sont les symptômes moteurs les plus invalidants de la maladie. L'inclusion de la DT dans l'évaluation et la rééducation physique des patients permet de simuler des contextes quotidiens dans un environnement contrôlé et sécurisé et par conséquent, d'extrapoler plus facilement les avancées de la rééducation à la vie quotidienne. Les avantages de ce type d'entraînement ne sont pas seulement fonctionnels, mais ils pourraient induire une neuroplasticité car il s'agit d'une activité très difficile pour les personnes atteintes de MP. Alors que les changements neurophysiologiques de l'entraînement en double tâche ne sont pas encore connus, les effets de l'entraînement en double tâche sur la marche semblent relativement clairs. Jusqu'à présent, les études ont montré que des améliorations des paramètres spatio-temporels de la marche DT peuvent être observées dans l'entraînement DT intégré et consécutif, ce qui signifie que l'ajout de tâches cognitives dans la rééducation de la marche, soit simultanément soit consécutivement, est efficace. Cependant, il n'y a pas suffisamment de preuves que l'entraînement DT est meilleur que l'entraînement EP traditionnel, c'est-à-dire qu'il n'inclut que l'entraînement moteur en mode mono-tâche (ST). Le reste des études publiées incluent un groupe témoin passif (c'est-à-dire un groupe qui n'effectue aucun type de rééducation témoin) ou correspondent à des études à mesures répétées.

De plus, il existe d'autres problèmes méthodologiques qui entravent la validité externe des expériences référencées jusqu'à présent. Premièrement, l'utilisation du même DT, à la fois dans l'entraînement et l'évaluation de ces effets d'entraînement, pourrait empêcher d'observer les transferts de ces effets dans des contextes non entraînés. Deuxièmement, l'utilisation de tâches secondaires complexes lors de l'évaluation telles que des tâches mathématiques ou réciter des lettres de l'alphabet peut ne pas être représentative du DT qui se produit dans la vie quotidienne. Troisièmement, les différentes études incluaient le suivi généralement un mois après l'entraînement, une seule étude évaluait les effets au-delà de ce délai. Enfin, l'absence d'entraînement fait en groupe, cela empêche de savoir si l'entraînement avec DT est possible en format groupe, ainsi qu'en individuel à domicile.

Ainsi, cette étude vise :

1. Comparer l'efficacité à court et à moyen terme d'un programme de groupe à double tâche par rapport à un programme de groupe à tâche unique sur la biomécanique de la marche chez les personnes atteintes de MP.
2. Analyser l'effet de la thérapie à double tâche sur les variables cliniques de la marche (échelles et tests standardisés), les performances cognitives et la qualité de vie.
3. Analyser l'impact des tâches cognitives et motrices secondaires sur la marche unique avant et après les deux programmes de physiothérapie.
4. Comparer la démarche parkinsonienne avant et après les deux thérapies avec la démarche normale de sujets sains appariés.

MOTIF

Il s'agissait d'un essai contrôlé randomisé (ECR) en simple aveugle avec un suivi de 8 semaines et un échantillon de commodité (en particulier, l'échantillonnage d'instance modale) dans deux groupes parallèles (groupe témoin expérimental et actif [1 : 1]) et un groupe de contrôle sain apparié et étude de conception factorielle.

AVEUGLANT

En raison de la nature des interventions de réadaptation physique, les patients ne peuvent pas être totalement aveugles au traitement qui a été effectué et ni aux physiothérapeutes traitants, mais l'hypothèse et les objectifs de l'étude ont été cachés. Dans le même temps, tous les participants ont reçu pour instruction de ne pas divulguer d'informations concernant leur intervention aux évaluateurs physiothérapeutes, qui ont été aveuglés à l'attribution des groupes à tous les moments d'évaluation. Pour contrôler les effets de l'attente pour les patients, il a été expliqué qu'il n'était pas encore déterminé quelle thérapie était la plus efficace. D'autre part, un code de numéros consécutifs a été attribué aux patients sans indiquer le groupe de traitement auquel ils appartiennent.

RANDOMISATION

Le processus de randomisation a été effectué par un chercheur externe qui n'est pas impliqué dans le développement de l'étude. Une randomisation stratifiée sera effectuée selon les stades de gravité de la maladie (stades Hoehn & Yahr I, II et III) et les participants ont été répartis en conséquence dans l'un des deux groupes de traitement de physiothérapie. La randomisation a été réalisée avec un logiciel Microsoft Excel avec lequel un échantillonnage aléatoire de la moitié du total des patients a été extrait par les strates définies pour le programme à double tâche. Après cela, les kinésithérapeutes traitants seront responsables de la gestion et de l'organisation des rendez-vous des participants.

CALCUL DE LA PUISSANCE

Le calcul de la puissance de la taille de l'échantillon a été effectué sur la base des changements dans les principaux résultats de la vitesse de marche mis en évidence dans la littérature dans une double tâche verbale après un effet d'entraînement à la double marche avec des patients PD. Auparavant, il a été démontré que les tâches verbales ont une grande interférence sur la démarche parkinsonienne. Pour l'analyse de la taille de l'échantillon, le logiciel Gpower (Universität Kiel, Allemagne, Version 3.1) a été utilisé [25]. Une erreur statistique de type I de 5 % et une puissance de 80 % ont été prises en compte, ce qui a donné lieu à 24 participants par groupe de traitement.

INTERVENTION

Pour s'assurer que les séances de thérapie soient réalisées avec un maximum de 10 personnes, le développement de chaque programme a été répété deux fois (DTP et STP), jusqu'à compléter la formation de tous les participants recrutés.

Les deux groupes de l'étude (expérimental et comparateur actif) ont effectué 20 séances de rééducation d'une heure, deux fois par semaine (10 semaines au total). Toutes les séances des deux groupes ont été développées dans un lieu fourni par les chercheurs avec les éléments nécessaires à la rééducation et dans chacune des séances, il y avait toujours deux kinésithérapeutes. À chaque séance, il n'y avait pas plus de dix patients.

1. Groupe à double tâche Les patients atteints de la maladie de Parkinson effectuent la démarche de rééducation avec un programme à double tâche (DUALGAIT) avec des tâches cognitives secondaires et des tâches motrices des membres supérieurs.

   Dans ce groupe, l'entraînement de la marche et des tâches secondaires fonctionnelles (cognitives ou motrices) était d'abord séparé (entraînement à tâches consécutives), pour être ensuite réalisé ensemble dans une double tâche (entraînement intégré à double tâche) avec un système de progression. Les tâches secondaires cognitives/motrices étaient différentes de celles utilisées dans l'évaluation de la marche.

   Chaque séance d'entraînement se composait de trois parties : l'échauffement initial, le double entraînement et le retour au calme.

   Les objectifs d'amélioration de la marche et des exercices étaient : i) Longueur des pas/foulées avec une distance objective de 0,4 à 0,8 m de manière progressive et adaptée à la taille des participants, ii) Entraînement en cadence/vitesse par métronome numérique de 60 à 120 bpm , qui, en combinaison avec les longueurs de pas, a permis l'entraînement progressif de la vitesse de marche, iii) Marche latérale avec des longueurs de 0,4 à 0,8 m., iv) Cinématique des membres inférieurs en phase d'appui et de balancement grâce à une pratique standardisée des mouvements de la cheville, du genou et de la hanche pendant les deux phases, v) Pratique du balancement des bras pendant la marche par éléments, coordination avec un partenaire et libre, vi) Contrôle du schéma postural des fléchisseurs par la pratique d'exercices posturaux et de mouvements actifs qui favorisent la posture verticale (extension du cou, adduction scapulaire, rétroversion de l'épaule , antéversion pelvienne) et vii) Mobilité articulaire et dissociation scapulo-pelvienne taille. Dans chacun d'eux, l'utilisation d'indices visuels, auditifs et verbaux externes a été incluse pour fournir la rétroaction la plus objective possible pendant l'apprentissage moteur.

   De plus, les tâches cognitives utilisées pendant l'entraînement ont été répétées dans différentes positions (1ère assise, 2ème bipède et 3ème marche statique) avant la double réalisation avec la marche avant.

   Les types de tâches secondaires formées étaient : 1) la fluidité verbale, 2) la reconnaissance auditive, 3) la reconnaissance visuelle, 4) le calcul mathématique, 5) la mémoire, 6) la planification visuospatiale, 7) la motricité fine, 8) la tâche motrice de manipulation de l'argent , 9) tâche motrice de transport et 10) tâche motrice consistant à transférer un objet à une autre personne. Chaque catégorie de tâche avait un niveau de complexité (de base, moyen et élevé).

2. Groupe à tâche unique Les patients atteints de la maladie de Parkinson effectuent la démarche de rééducation sans programme à double tâche (exercices physiques et de marche sans charge supplémentaire de tâches cognitives ou motrices des membres supérieurs). Chaque séance d'entraînement se composait de trois parties : échauffement initial, exercice physique en condition mono-tâche et retour au calme. Les objectifs et les exercices de marche étaient les mêmes que ceux pratiqués dans le groupe expérimental.

SUJETS

Quarante participants ont terminé l'étude, 23 ont exécuté le programme de physiothérapie à double tâche et ont composé le groupe à double tâche (DTG), tandis que les 17 autres ont formé le groupe à tâche unique (STG). Tous les patients provenaient de l'hôpital clinique et polytechnique La Fe (Valence, Espagne) et ont terminé toutes les phases de l'étude. Les patients ont été recrutés avec le diagnostic posé par un médecin neurologue. Tous les participants ont signé un consentement éclairé avant leur participation à l'étude, puis ils ont été assignés au hasard à l'un des groupes de réadaptation (DTG et STG).

PROCÉDURE DE TEST

Avant de procéder aux évaluations biomécaniques de la marche, une évaluation préalable a été effectuée pour vérifier les critères d'éligibilité. Cette séance d'évaluation a eu lieu quelques jours avant l'évaluation biomécanique de la marche avant l'intervention et a été vérifié :

• Enregistrement des données sociodémographiques et des antécédents neurologiques
• Évaluation anthropométrique
• Évaluation clinique de la maladie de Parkinson (Durée de la maladie, Hémicorps où les signes prédominent, Stade Hoehn & Yahr, New Freezing of Gait Questionnaire)
• Etat cognitif (Mini-test mental adapté à la maladie de Parkinson).

Après avoir déterminé les critères d'éligibilité, trois sessions d'évaluation ont été réalisées dans les laboratoires de l'Université de Valence. Celles-ci étaient : 1) immédiatement avant de commencer le programme de réadaptation (Baseline), 2) immédiatement après avoir terminé le programme de réadaptation (Postintervention) et 3) huit semaines après avoir terminé le programme de réadaptation (suivi de 8 semaines). Entre les tests post-intervention et les tests de suivi de 8 semaines, les participants n'ont pratiqué aucun type de physiothérapie, de sport ou d'activité physique. Les participants ont été évalués dans l'état sous médication. Dans chacune des séances d'évaluation, la biomécanique de la marche, les performances cliniques de la mobilité, de l'équilibre et de la marche, et la cognition ont été évaluées.

L'évaluation biomécanique de la marche a été réalisée dans un couloir de 10 m de long et les données ont été enregistrées par photogrammétrie 3D avec 12 caméras intelligentes (logiciel Kinescan/IBV, Institut biomécanique de Valence, Valence, Espagne, version 5.3.0.1) et deux plateformes de force (Dinascan/ Institut biomécanique IBV de Valence, Valence, Espagne). Tous les participants ont marché à une vitesse confortable auto-sélectionnée, pieds nus et sous cinq conditions : i) tâche unique (ST) : marche sans tâches secondaires avec l'attention concentrée uniquement sur la performance de marche, ii) double tâche visuelle (viDT) : marche en regardant l'heure sur une horloge analogique projetée au bout de la passerelle, iii) double tâche verbale (TDVE) : marcher en racontant à l'évaluateur les activités qu'il a réalisées la veille dans un ordre chronologique, iv) double tâche auditive (aDT) : marcher en écoutant et en reconnaissant différents bruits quotidiens et, v) double tâche motrice (mDT) : marcher en portant un verre dans chaque main et en transférant à plusieurs reprises leur contenu de l'un à l'autre. Pendant la démarche DT, les participants ont été invités à concentrer leur attention sur la tâche secondaire. Pour chacune des cinq conditions de marche évaluées, 10 répétitions ont été effectuées, cinq avec chaque pied, pour ensuite utiliser leur moyenne. Avant d'enregistrer la marche, les participants étaient autorisés à marcher dans le couloir (condition ST) pour se familiariser avec le test.

Les résultats biomécaniques étaient :

1. Résultats spatio-temporels : vitesse (m/s), longueur de foulée (m), cadence (pas/min), temps de double appui (% du cycle de marche) et largeur de pas (m).
2. résultats cinématiques : amplitude de mouvement de la cheville (°), extension maximale de la hanche (°), flexion maximale de la hanche (°).
3. Résultats cinétiques : force de réaction verticale 1 (N), force de réaction verticale 2 (N), force de réaction antéro-postérieure 1 (N).

D'autre part, pour savoir si les effets des traitements seraient détectables avec les tests cliniques et les échelles, une échelle dynamique de marche parkinsonienne (DYPAGS), le test de mobilité de Tinetti, à la fois le score total (TinettiT) et les scores du sous-test de marche (TinettiG) et balance (TinettiB) et Time up and go test (TUG) ont été utilisés. Enfin, nous avons utilisé le Trail making test, parties A (TMTa) et B (TMTb) pour évaluer les performances cognitives exécutives et le Parkinson's disease questionnaire-39 (PDQ-39) pour l'évaluation de la qualité de vie.

ANALYSE STATISTIQUE

Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide de SPSS v.24 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). La moyenne et les écarts-types (ET) ont été calculés. Une analyse de variance multivariée mixte à trois facteurs (MANOVA) a été menée pour analyser leurs effets sur les variables dépendantes biomécaniques précédemment décrites dans le tableau 3. Les facteurs intra-sujets sont la réadaptation avec trois catégories (de base, post-intervention et de suivi) et les conditions , avec cinq catégories (ST, viDT, veDT, aDT et mDT). Le facteur inter-sujets est le groupe avec deux catégories (DTG et STG). La longueur des foulées a été standardisée par la longueur des membres inférieurs des participants. De plus, une MANOVA mixte à deux facteurs a été menée pour analyser les effets de la rééducation des facteurs intra-sujets et du groupe de facteurs inter-sujets sur les tests cliniques. Lorsque des effets significatifs sont trouvés, Bonferroni a été utilisé pour des comparaisons post hoc. Les différences étaient déclarées statistiquement significatives si p

Pour vérifier les différences entre les résultats démographiques entre les groupes, une analyse unidirectionnelle multivariée avec le groupe de facteurs inter-sujets a été réalisée. De plus, pour tester les différences de sexe entre les groupes, un test du chi carré a été utilisé.

Avant l'analyse statistique, les hypothèses suivantes ont été vérifiées : 1) Normalité, la distribution des résidus a été testée à l'aide du test de Shapiro-wilk, 2) Sphéricité, l'homogénéité entre les variances des différences entre paires de mesures a été vérifiée à l'aide de la sphéricité de Mauchly test, 3) L'homoscédasticité, l'homogénéité des variances a été évaluée à l'aide du test de Levene, 4) L'égalité des matrices de covariance, l'égalité des matrices de variance-covariance à travers les cellules formées par les effets inter-sujets a été testée avec le test M de Box, 5) En l'absence de multicolinéarité, le niveau de corrélation entre les variables dépendantes a été observé avec le test de corrélation de Pearson. Lorsque l'une de ces hypothèses n'était pas satisfaite, les corrections statistiques nécessaires ont été appliquées.

CALENDRIER DE L'ETUDE

• Résolution du Comité d'Éthique de l'Université de Valence (Espagne) : 14 mai 2014.
• Résolution du comité d'éthique de la recherche biomédicale de l'hôpital universitaire et polytechnique La Fe (Valence, Espagne) : 9 septembre 2014.
• Début du recrutement des participants : 14 juin 2014.
• Achèvement des évaluations des participants : 30 juin 2016.
• Prétraitement des données, analyse statistique et diffusion des résultats : de septembre 2016 à aujourd'hui.