Efectos de la rehabilitación de la marcha con doble tarea en pacientes con enfermedad de Parkinson (DUALGAIT)

TRASFONDO Y OBJETIVOS

En entornos funcionales, las tareas duales (DT) son comunes y requieren un correcto desempeño motor y cognitivo para llevarlas a cabo con éxito. En personas con enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson (EP), caminar con una tarea secundaria afecta la marcha provocando una alteración de la velocidad, longitud de zancada, cadencia y doble tiempo de apoyo y por tanto, mayor riesgo de caídas. De hecho, los pacientes informan alteraciones de la marcha como los síntomas motores más incapacitantes de la enfermedad. La inclusión de la TD a la valoración y rehabilitación física de los pacientes permite simular contextos del día a día en un entorno controlado y seguro y, en consecuencia, extrapolar más fácilmente los avances de la rehabilitación a la vida cotidiana. Las ventajas de este tipo de entrenamiento no son solo funcionales, sino que podría inducir neuroplasticidad porque es una actividad muy desafiante para las personas con EP. Si bien aún no se conocen los cambios neurofisiológicos del entrenamiento de tareas duales, los efectos del entrenamiento con tareas duales sobre la marcha parecen relativamente claros. Los estudios hasta ahora han demostrado que las mejoras de los parámetros espaciotemporales de la marcha DT se pueden observar en el entrenamiento DT integrado y consecutivo, lo que significa que la adición de tareas cognitivas a la rehabilitación de la marcha, ya sea simultánea o consecutivamente, es efectiva. Sin embargo, no hay suficiente evidencia de que el entrenamiento DT sea mejor que el entrenamiento EP tradicional, es decir, que incluya solo el entrenamiento motor en el modo de tarea única (ST). El resto de estudios publicados incluyen un grupo de control pasivo (es decir, grupo que no realiza ningún tipo de rehabilitación de control) o corresponden a estudios de medidas repetidas.

Además, existen otras cuestiones metodológicas que dificultan la validez externa de los experimentos a los que se ha hecho referencia hasta ahora. En primer lugar, el uso del mismo DT, tanto en el entrenamiento como en el entrenamiento de evaluación de estos efectos, podría impedir observar las transferencias de estos efectos en contextos no entrenados. En segundo lugar, el uso de tareas secundarias complejas durante la evaluación, como tareas matemáticas o recitar letras del alfabeto, puede no ser representativo de los DT que ocurren en la vida diaria. En tercer lugar, los diferentes estudios incluyeron el seguimiento generalmente un mes después del entrenamiento, solo un estudio evaluó los efectos más allá de este tiempo. Finalmente, la falta de entrenamiento realizado en grupo, impide saber si es posible entrenar con DT en formato grupal, así como individualmente en casa.

Así, este estudio pretende:

1. Comparar la efectividad a corto y mediano plazo de un programa grupal de doble tarea versus un programa grupal de una sola tarea sobre biomecánica de la marcha en personas con EP.
2. Analizar el efecto de la terapia de doble tarea sobre variables clínicas de la marcha (escalas y tests estandarizados), rendimiento cognitivo y calidad de vida.
3. Analizar el impacto de las tareas motoras y cognitivas secundarias en la marcha única antes y después de ambos programas de fisioterapia.
4. Comparar la marcha parkinsoniana antes y después de ambas terapias con la marcha normal de sujetos sanos emparejados.

DISEÑO

Este fue un ensayo de control aleatorizado (RCT) simple ciego con un seguimiento de 8 semanas y una muestra de conveniencia (específicamente, muestreo de instancia modal) en dos grupos paralelos (grupo de control experimental y activo [1: 1]) y uno estudio de diseño factorial y grupo de control sano apareado.

CEGADOR

Debido a la naturaleza de las intervenciones de rehabilitación física, los pacientes no pueden estar totalmente ciegos al tratamiento que se les realiza y tampoco a los fisioterapeutas tratantes, pero se ocultan las hipótesis y objetivos del estudio. Al mismo tiempo, se instruyó a todos los participantes para que no divulgaran información sobre su intervención a los fisioterapeutas evaluadores, quienes desconocían la asignación de grupos en todos los momentos de evaluación. Para controlar los efectos de expectativa de los pacientes, se explicó que aún no se determina qué terapia es más efectiva. Por otro lado, a los pacientes se les asignó un código de números consecutivos sin señalar el grupo de tratamiento al que pertenecen.

ALEATORIZACIÓN

El proceso de aleatorización fue realizado por un investigador externo que no participa en el desarrollo del estudio. La aleatorización estratificada se realizará según los estadios de gravedad de la enfermedad (estadios I, II y III de Hoehn & Yahr) y, en consecuencia, los participantes se asignarán a uno de los dos grupos de tratamiento de fisioterapia. La aleatorización se realizó con un software Microsoft Excel con el que se extrajo una muestra aleatoria de la mitad del total de pacientes por estratos establecidos para el programa de doble tarea. Posteriormente, los fisioterapeutas tratantes serán los encargados de la gestión y organización de las citas de los participantes.

CÁLCULO DE POTENCIA

El cálculo de la potencia del tamaño de la muestra se ha realizado en base a los cambios en los principales resultados de la velocidad de la marcha evidenciados en la literatura en una tarea dual verbal después de un efecto de entrenamiento de marcha dual con pacientes con EP. Previamente, se ha demostrado que las tareas verbales tienen una gran interferencia en la marcha parkinsoniana. Para el análisis del tamaño de la muestra se ha utilizado el software Gpower (Universität Kiel, Alemania, Versión 3.1) [25]. Se consideró un error estadístico tipo I del 5% y una potencia del 80%, lo que ha dado como resultado 24 participantes por grupo de tratamiento.

INTERVENCIÓN

Para asegurar que las sesiones de terapia se realizaran con un máximo de 10 personas, se repitió el desarrollo de cada programa dos veces (DTP y STP), hasta completar el entrenamiento de todos los participantes reclutados.

Ambos grupos del estudio (comparador experimental y activo) realizaron 20 sesiones de rehabilitación de una hora, dos veces por semana (10 semanas en total). Todas las sesiones de ambos grupos se desarrollaron en un lugar facilitado por los investigadores con los elementos necesarios para la rehabilitación y en cada una de las sesiones siempre hubo dos fisioterapeutas. En cada sesión, no había más de diez pacientes.

1. Grupo de tarea dual Los pacientes con enfermedad de Parkinson realizan la marcha de rehabilitación con un programa de tarea dual (DUALGAIT) con tareas cognitivas secundarias y motoras de miembros superiores.

   En este grupo, el entrenamiento de la marcha y las tareas secundarias funcionales (cognitivas o motoras) primero se hacía por separado (entrenamiento de tareas consecutivas), para luego realizarlas juntas en una tarea dual (entrenamiento integrado de tareas duales) con un sistema de progresión. Las tareas secundarias cognitivas/motoras fueron diferentes de las utilizadas en la evaluación de la marcha.

   Cada sesión de entrenamiento constaba de tres partes: el calentamiento inicial, el entrenamiento dual y el regreso a la calma.

   Los objetivos de mejora de la marcha y ejercicios fueron: i) Longitud de paso/zancada con distancia objetivo de 0,4 a 0,8 m de forma progresiva y adaptada a la altura de los participantes, ii) Entrenamiento de cadencia/velocidad por metrónomo digital de 60 a 120 lpm , que en combinación con las longitudes de paso permitieron el entrenamiento progresivo de la velocidad de la marcha, iii) Marcha lateral con longitudes de 0,4 a 0,8 m., iv) Cinemática de miembros inferiores en fase de apoyo y balanceo mediante la práctica estandarizada de movimientos de tobillo, rodilla y cadera durante ambas fases, v) Práctica de balanceo de brazos durante la marcha mediante elementos, coordinación con compañero y libre, vi) Control del patrón postural flexor mediante la práctica de ejercicios posturales y movimiento activo que favorecen la postura erguida (extensión de cuello, aducción escapular, retroversión de hombros , anteversión pélvica) y vii) Movilidad articular y disociación cintura escápulo-pélvica. En todos ellos se incluyó el uso de señales externas visuales, auditivas y verbales para proporcionar la retroalimentación más objetiva posible durante el aprendizaje motor.

   Adicionalmente, las tareas cognitivas utilizadas durante el entrenamiento fueron ensayadas en diferentes posiciones (1º sentado, 2º bípedo y 3º marcha estática) previo a la realización dual con la marcha hacia delante.

   Los tipos de tareas secundarias entrenadas fueron: 1) fluidez verbal, 2) reconocimiento auditivo, 3) reconocimiento visual, 4) cálculo matemático, 5) memoria, 6) planificación visuoespacial, 7) motricidad fina, 8) tarea motriz de manipulación de dinero , 9) tarea motora de transporte y 10) tarea motora de transferir un objeto a otra persona. Cada categoría de tareas tenía un nivel de complejidad (básico, medio y alto).

2. Grupo de tarea única Los pacientes con enfermedad de Parkinson realizan la marcha de rehabilitación sin un programa de tarea dual (ejercicios físicos y de marcha sin una carga adicional de tareas cognitivas o motoras de miembros superiores). Cada sesión de entrenamiento constó de tres partes: calentamiento inicial, ejercicio físico en condición de tarea única y regreso a la calma. Los objetivos y ejercicios de marcha fueron los mismos que los realizados en el grupo experimental.

ASIGNATURAS

Cuarenta participantes completaron el estudio, 23 realizaron el programa de fisioterapia de doble tarea y formaron el grupo de doble tarea (DTG), mientras que los otros 17 formaron el grupo de tarea única (STG). Todos los pacientes procedían del Hospital Clínico y Politécnico La Fe (Valencia, España) completaron todas las fases del estudio. Los pacientes fueron reclutados con el diagnóstico realizado por un médico neurólogo. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado previo a su participación en el estudio, luego fueron asignados aleatoriamente a uno de los grupos de rehabilitación (DTG y STG).

PROCEDIMIENTO DE PRUEBA

Antes de realizar las valoraciones biomecánicas de la marcha, se realizó una evaluación previa para verificar los criterios de elegibilidad. Esta sesión de valoración se realizó unos días antes de la valoración biomecánica de la marcha previa a la intervención y se comprobó lo siguiente:

• Registro de datos sociodemográficos e historial neurológico
• Evaluación antropométrica
• Evaluación clínica de la enfermedad de Parkinson (Duración de la enfermedad, Hemicuerpo donde predominan los signos, estadio de Hoehn & Yahr, New Freezing of Gait Questionnaire)
• Estado cognitivo (Mini-test mental adaptado para la enfermedad de Parkinson).

Tras determinar los criterios de elegibilidad, se llevaron a cabo tres sesiones de evaluación en los laboratorios de la Universidad de Valencia. Estos fueron: 1) inmediatamente antes de comenzar el programa de rehabilitación (Línea base), 2) inmediatamente después de completar el programa de rehabilitación (Postintervención) y 3) ocho semanas después de completar el programa de rehabilitación (8 semanas de seguimiento). Entre las pruebas Postintervención y de seguimiento a las 8 semanas, los participantes no realizaron ningún tipo de fisioterapia, deporte o actividad física. Los participantes fueron evaluados en el estado de medicación. En cada una de las sesiones de evaluación se evaluaron la biomecánica de la marcha, el desempeño clínico de la movilidad, el equilibrio y la marcha, y la cognición.

La evaluación biomecánica de la marcha se realizó en un corredor de 10 m de largo y los datos se registraron mediante fotogrametría 3D con 12 cámaras inteligentes (software Kinescan/IBV, Instituto de Biomecánica de Valencia, Valencia, España, versión 5.3.0.1) y dos plataformas de fuerza (Dinascan/ Instituto de Biomecánica IBV de Valencia, Valencia, España). Todos los participantes caminaron a una velocidad cómoda seleccionada por ellos mismos, descalzos y bajo cinco condiciones: i) tarea única (ST): caminar sin tareas secundarias con la atención enfocada solo en el desempeño de la caminata, ii) tarea dual visual (viDT): caminar mientras observa la hora en un reloj analógico proyectado al final de la pasarela, iii) tarea dual verbal (veDT): caminar mientras le dice al evaluador las actividades que realizó el día anterior en orden cronológico, iv) tarea dual auditiva (aDT): caminar escuchando y reconociendo diferentes ruidos cotidianos y, v) doble tarea motriz (mDT): caminar llevando un vaso en cada mano y transfiriendo repetidamente su contenido de uno a otro. Durante la marcha DT, se instó a los participantes a centrar la atención en la tarea secundaria. Para cada una de las cinco condiciones de marcha evaluadas, se realizaron 10 repeticiones, cinco con cada pie, para luego utilizar su promedio. Antes de registrar la marcha, se permitió a los participantes caminar en el corredor (condición ST) para familiarizarse con la prueba.

Los resultados biomecánicos fueron:

1. Resultados espacio-temporales: velocidad (m/s), longitud de zancada (m), cadencia (pasos/min), tiempo de doble apoyo (% del ciclo de marcha) y ancho de paso (m).
2. resultados cinemáticos: rango de movimiento del tobillo (°), extensión máxima de cadera (°), flexión máxima de cadera (°).
3. Resultados cinéticos: fuerza de reacción vertical 1 (N), fuerza de reacción vertical 2 (N), fuerza de reacción anterior-posterior 1 (N).

Por otro lado, saber si los efectos de los tratamientos serían detectables con las pruebas y escalas clínicas, Escala Dinámica de Marcha de Parkinson (DYPAGS), Test de Movilidad de Tinetti, tanto puntuación total (TinettiT) como puntuación de la subprueba de marcha (TinettiG) y equilibrio (TinettiB) y Time up and go test (TUG). Finalmente, utilizamos el Trailmaking test, partes A (TMTa) y B (TMTb) para evaluar el rendimiento cognitivo ejecutivo y el cuestionario de la enfermedad de Parkinson-39 (PDQ-39) para la evaluación de la calidad de vida.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS v.24 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Se calcularon las medias y las desviaciones estándar (DE). Se realizó un análisis de varianza multivariado (MANOVA) de tres factores mixtos para analizar sus efectos sobre las variables dependientes biomecánicas descritas previamente en la tabla 3. Los factores dentro del sujeto son la rehabilitación con tres categorías (línea de base, posintervención y seguimiento) y condiciones , con cinco categorías (ST, viDT, veDT, aDT y mDT). El factor entre sujetos es un grupo con dos categorías (DTG y STG). La longitud de la zancada se estandarizó según la longitud de las extremidades inferiores de los participantes. Además, se realizó un MANOVA mixto de dos factores para analizar los efectos de la rehabilitación de factores dentro del sujeto y el grupo de factores entre sujetos en las pruebas clínicas. Cuando se encontraron efectos significativos, se utilizó Bonferroni para las comparaciones post hoc. Las diferencias se declararon estadísticamente significativas si p

Para verificar las diferencias entre los resultados demográficos entre los grupos, se realizó un análisis univariado multivariante con el grupo de factores entre sujetos. Además, para probar las diferencias de sexo entre los grupos, se utilizó una prueba de chi-cuadrado.

Previo al análisis estadístico se verificaron los siguientes supuestos: 1) Normalidad, se probó la distribución de los residuales mediante la prueba de Shapiro-wilk, 2) Esfericidad, se verificó la homogeneidad entre varianzas de las diferencias entre pares de medidas con la esfericidad de Mauchly 3) La homocedasticidad, la homogeneidad de las varianzas se evaluó mediante la prueba de Levene, 4) La igualdad de matrices de covarianza, la igualdad de las matrices de varianza-covarianza en las celdas formadas por los efectos entre sujetos se probó con la prueba M de Box, 5) En ausencia de multicolinealidad, el nivel de correlación entre las variables dependientes se observó con la prueba de correlación de Pearson. Cuando alguno de estos supuestos no se cumplió, se utilizaron las correcciones estadísticas necesarias.

MOMENTO DEL ESTUDIO

• Resolución Comité de Ética de la Universidad de Valencia (España): 14 de mayo de 2014.
• Resolución Comité de Ética de la Investigación Biomédica del Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España): 9 de septiembre de 2014.
• Inicio de reclutamiento de participantes: 14 de junio de 2014.
• Finalización de las evaluaciones de los participantes: 30 de junio de 2016.
• Pretratamiento de datos, análisis estadístico y difusión de resultados: desde septiembre de 2016 hasta la actualidad.