Efeitos da Reabilitação da Marcha com Dupla Tarefa em Pacientes com Doença de Parkinson (DUALGAIT)

ANTECEDENTES E OBJETIVOS

Em ambientes funcionais, as duplas tarefas (DT) são comuns e requerem um correto desempenho motor e cognitivo para serem realizadas com sucesso. Em pessoas com doenças neurodegenerativas como a doença de Parkinson (DP), andar com uma tarefa secundária afeta a marcha causando alteração da velocidade, comprimento da passada, cadência e duplo tempo de apoio e, portanto, maior risco de quedas. De fato, os pacientes relatam deficiências na marcha como os sintomas motores mais incapacitantes da doença. A inclusão da DT na avaliação e reabilitação física dos pacientes permite simular contextos do dia-a-dia em ambiente controlado e seguro e consequentemente, extrapolar mais facilmente os avanços da reabilitação para a vida diária. As vantagens desse tipo de treinamento não são apenas funcionais, mas podem induzir neuroplasticidade por ser uma atividade altamente desafiadora para pessoas com DP. Embora as alterações neurofisiológicas do treinamento de dupla tarefa ainda não sejam conhecidas, os efeitos do treinamento com dupla tarefa na marcha parecem relativamente claros. Os estudos até o momento mostraram que melhorias nos parâmetros espaço-temporais da marcha DT podem ser observadas no treinamento integrado e consecutivo de DT, o que significa que a adição de tarefas cognitivas à reabilitação da marcha, simultânea ou consecutivamente, é eficaz. No entanto, não há evidências suficientes de que o treinamento DT seja melhor do que o treinamento tradicional EP, ou seja, incluindo apenas o treinamento motor no modo de tarefa única (ST). Os restantes estudos publicados incluem um grupo de controlo passivo (ou seja, grupo que não realiza qualquer tipo de reabilitação de controlo) ou correspondem a estudos de medidas repetidas.

Além disso, existem outras questões metodológicas que dificultam a validade externa dos experimentos referenciados até agora. Em primeiro lugar, o uso do mesmo DT, tanto no treinamento quanto na avaliação desses efeitos, poderia impedir a observação das transferências desses efeitos em contextos não treinados. Em segundo lugar, o uso de tarefas secundárias complexas durante a avaliação, como tarefas matemáticas ou recitar letras do alfabeto, pode não ser representativo das TD que ocorrem na vida diária. Em terceiro lugar, os diferentes estudos incluíram o acompanhamento geralmente um mês após o treinamento, apenas um estudo avaliou os efeitos além desse período. Por fim, a falta de treino feito em grupo, impede saber se é possível treinar com DT em formato de grupo, assim como individualmente em casa.

Assim, este estudo tem como objetivos:

1. Comparar a eficácia de curto e médio prazo de um programa de dupla tarefa em grupo versus um programa de tarefa única em grupo na biomecânica da marcha em pessoas com DP.
2. Analisar o efeito da terapia de dupla tarefa nas variáveis ​​clínicas da marcha (escalas e testes padronizados), desempenho cognitivo e qualidade de vida.
3. Analisar o impacto das tarefas cognitivas e motoras secundárias na marcha única antes e depois de ambos os programas de fisioterapia.
4. Comparar a marcha parkinsoniana antes e depois de ambas as terapias com a marcha normal de indivíduos saudáveis ​​pareados.

PROJETO

Este foi um Ensaio de Controle Randomizado (RCT) simples-cego com acompanhamento de 8 semanas e uma amostra de conveniência (especificamente, amostragem de instância modal) em dois grupos paralelos (grupo de controle experimental e ativo [1:1]) e um grupo de controle saudável pareado e estudo de desenho fatorial.

CEGA

Devido à natureza das intervenções de reabilitação física, os pacientes não podem ser totalmente cegos ao tratamento que foram realizados e nem aos fisioterapeutas assistentes, mas a hipótese e os objetivos do estudo foram ocultados. Ao mesmo tempo, todos os participantes foram instruídos a não divulgar informações sobre sua intervenção aos fisioterapeutas avaliadores, que desconheciam a alocação dos grupos em todos os momentos de avaliação. Para controlar os efeitos da expectativa para os pacientes, foi explicado que ainda não está determinado qual terapia é mais eficaz. Por outro lado, um código de números consecutivos foi atribuído aos pacientes sem apontar o grupo de tratamento a que pertencem.

RANDOMIZATION

O processo de randomização foi realizado por um pesquisador externo que não está envolvido no desenvolvimento do estudo. A randomização estratificada será realizada pelos estágios de gravidade da doença (Hoehn & Yahr estágios I, II e III) e os participantes foram alocados de acordo com um dos dois grupos de tratamento fisioterapêutico. A randomização foi realizada com um software Microsoft Excel com o qual uma amostragem aleatória de metade do total de pacientes foi extraída pelos estratos definidos para o programa de dupla tarefa. Depois disso, os fisioterapeutas assistentes serão responsáveis ​​pela gestão e organização das marcações dos participantes.

CÁLCULO DE POTÊNCIA

O cálculo do poder do tamanho da amostra foi realizado com base nas mudanças nos principais desfechos de velocidade de marcha evidenciadas na literatura em uma tarefa verbal dupla após um efeito de treinamento de marcha dupla com pacientes com DP. Anteriormente, foi demonstrado que tarefas verbais têm grande interferência na marcha parkinsoniana. Para a análise do tamanho da amostra, foi utilizado o software Gpower (Universität Kiel, Alemanha, versão 3.1) [25]. Foi considerado um erro estatístico tipo I de 5% e poder de 80%, o que resultou em 24 participantes por grupo de tratamento.

INTERVENÇÃO

Para garantir que as sessões de terapia fossem realizadas com no máximo 10 pessoas, o desenvolvimento de cada programa foi repetido duas vezes (DTP e STP), até completar o treinamento de todos os participantes recrutados.

Ambos os grupos do estudo (comparador experimental e ativo) realizaram 20 sessões de reabilitação de uma hora, duas vezes por semana (10 semanas no total). Todas as sessões de ambos os grupos foram desenvolvidas num local cedido pelos investigadores com os elementos necessários à reabilitação e em cada uma das sessões estiveram sempre presentes dois fisioterapeutas. Em cada sessão, não havia mais de dez pacientes.

1. Grupo de dupla tarefa Pacientes com doença de Parkinson realizam a marcha de reabilitação com um programa de dupla tarefa (DUALGAIT) com tarefas secundárias cognitivas e motoras de membros superiores.

   Neste grupo, o treino de caminhada e tarefas secundárias funcionais (cognitivas ou motoras) primeiro foi feito separadamente (treinamento de tarefas consecutivas), para serem realizados posteriormente em conjunto em uma tarefa dupla (treinamento de tarefa dupla integrada) com um sistema de progressão. As tarefas secundárias cognitivas/motoras foram diferentes daquelas utilizadas na avaliação da marcha.

   Cada sessão de treinamento consistia em três partes: aquecimento inicial, treinamento duplo e recuperação da calma.

   Os objetivos para melhorar a marcha e os exercícios foram: i) Comprimento do passo/passada com distância objetiva de 0,4 a 0,8 m de forma progressiva e adaptada às alturas dos participantes, ii) Treinamento de cadência/velocidade por metrônomo digital de 60 a 120 bpm , que em combinação com os comprimentos do passo permitiu o treinamento progressivo da velocidade de caminhada, iii) Marcha lateral com comprimentos de 0,4 a 0,8 m., iv) Cinemática de membros inferiores na fase de apoio e balanço através da prática padronizada de movimentos de tornozelo, joelho e quadril durante ambas as fases, v) Prática de balanço do braço durante a marcha através de elementos, coordenação com um parceiro e livre, vi) Controle do padrão postural flexor pela prática de exercícios posturais e movimentos ativos que favoreçam a postura ereta (extensão do pescoço, adução escapular, retroversão do ombro , anteversão pélvica) e vii) Mobilidade articular e dissociação cintura escapulo-pélvica. Em todos eles foi incluído o uso de pistas visuais, auditivas e verbais externas para fornecer o feedback mais objetivo possível durante a aprendizagem motora.

   Além disso, as tarefas cognitivas utilizadas durante o treinamento foram ensaiadas em diferentes posições (1ª sentada, 2ª bípede e 3ª marcha estática) antes da realização dupla com a marcha para frente.

   Os tipos de tarefas secundárias treinadas foram: 1) fluência verbal, 2) reconhecimento auditivo, 3) reconhecimento visual, 4) cálculo matemático, 5) memória, 6) planejamento visuoespacial, 7) habilidades motoras finas, 8) tarefa motora de manipulação de dinheiro , 9) tarefa motora de transporte e 10) tarefa motora de transferir um objeto para outra pessoa. Cada categoria de tarefa tinha um nível de complexidade (básico, médio e alto).

2. Grupo de tarefa única Pacientes com doença de Parkinson realizam a marcha de reabilitação sem um programa de tarefa dupla (exercícios físicos e de caminhada sem carga adicional de tarefas cognitivas ou motoras de membros superiores). Cada sessão de treinamento consistia em três partes: aquecimento inicial, exercício físico em condição de tarefa única e recuperação da calma. Os objetivos e os exercícios de caminhada foram os mesmos realizados no grupo experimental.

ASSUNTOS

Quarenta participantes completaram o estudo, 23 realizaram o programa de fisioterapia de dupla tarefa e compuseram o grupo de dupla tarefa (DTG), enquanto os outros 17 formaram o grupo de tarefa única (STG). Todos os pacientes vieram do Hospital Clínico e Politécnico La Fe (Valência, Espanha) completaram todas as fases do estudo. Os pacientes foram recrutados com o diagnóstico feito por um médico neurológico. Todos os participantes assinaram consentimento informado antes de sua participação no estudo, então eles foram aleatoriamente designados para um dos grupos de reabilitação (DTG e STG).

PROCEDIMENTO DE TESTE

Antes de realizar as avaliações biomecânicas da marcha, uma avaliação prévia foi realizada para verificar os critérios de elegibilidade. Esta sessão de avaliação foi realizada alguns dias antes da avaliação biomecânica da marcha antes da intervenção e foi verificado o seguinte:

• Registro de dados sociodemográficos e história neurológica
• avaliação antropométrica
• Avaliação clínica da doença de Parkinson (Duração da doença, Hemicorpo onde predominam os sinais, estágio de Hoehn & Yahr, New Freezing of Gait Questionnaire)
• Estado cognitivo (Mini-teste mental adaptado para a doença de Parkinson).

Depois de determinados os critérios de elegibilidade, foram realizadas três sessões de avaliação nos laboratórios da Universidade de Valência. Estes foram: 1) imediatamente antes de iniciar o programa de reabilitação (Baseline), 2) imediatamente após a conclusão do programa de reabilitação (Pós-intervenção) e 3) oito semanas após a conclusão do programa de reabilitação (seguimento de 8 semanas). Entre os testes pós-intervenção e 8 semanas de acompanhamento, os participantes não realizaram nenhum tipo de fisioterapia, esporte ou atividade física. Os participantes foram avaliados no estado de medicação. Em cada uma das sessões de avaliação foram avaliadas a biomecânica da marcha, o desempenho clínico da mobilidade, equilíbrio e marcha e cognição.

A avaliação biomecânica da marcha foi realizada em um corredor de 10m de comprimento e os dados foram registrados por meio de fotogrametria 3D com 12 câmeras inteligentes (software Kinescan/IBV, Instituto Biomecânico de Valência, Valência, Espanha, versão 5.3.0.1) e duas plataformas de força (Dinascan/ IBV Instituto Biomecânico de Valência, Valência, Espanha). Todos os participantes caminharam em uma velocidade confortável auto-selecionada, descalços e sob cinco condições: i) tarefa única (ST): andar sem tarefas secundárias com a atenção focada apenas no desempenho da caminhada, ii) tarefa dupla visual (viDT): andar enquanto observa o tempo em um relógio analógico projetado no final da passarela, iii) dupla-tarefa verbal (veDT): caminhar contando ao avaliador as atividades que realizou no dia anterior em ordem cronológica, iv) dupla-tarefa auditiva (aDT): caminhar ouvindo e reconhecendo diferentes ruídos diários e, v) dupla tarefa motora (mDT): caminhar carregando um copo em cada mão e transferindo repetidamente seu conteúdo de um para o outro. Durante a marcha DT, os participantes foram instados a focar a atenção na tarefa secundária. Para cada uma das cinco condições de caminhada avaliadas, foram realizadas 10 repetições, cinco com cada pé, para posteriormente utilizar a sua média. Antes de registrar a marcha, os participantes foram autorizados a caminhar no corredor (condição ST) para se familiarizarem com o teste.

Os resultados biomecânicos foram:

1. Resultados espaço-temporais: velocidade (m/s), comprimento da passada (m), cadência (passos/min), tempo de apoio duplo (% do ciclo da marcha) e largura do passo (m).
2. resultados cinemáticos: amplitude de movimento do tornozelo (°), extensão máxima do quadril (°), flexão máxima do quadril (°).
3. Resultados cinéticos: força de reação vertical 1 (N), força de reação vertical 2 (N), força de reação ântero-posterior 1 (N).

Por outro lado, para saber se os efeitos dos tratamentos seriam detectáveis ​​com os testes clínicos e escalas, uma Escala Dinâmica de Marcha de Parkinson (DYPAGS), Teste de Mobilidade de Tinetti, tanto pontuação total (TinettiT) quanto pontuações do subteste marcha (TinettiG) e equilíbrio (TinettiB) e Time up and go test (TUG). Por fim, utilizamos o teste Trail making, partes A (TMTa) e B (TMTb) para avaliar o desempenho cognitivo executivo e o questionário da doença de Parkinson-39 (PDQ-39) para avaliar a qualidade de vida.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

As análises estatísticas foram realizadas usando SPSS v.24 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Média e desvio padrão (DP) foram calculados. Uma Análise de Variância Multivariada (MANOVA) mista de três fatores foi realizada para analisar seus efeitos nas variáveis ​​dependentes biomecânicas descritas anteriormente na tabela 3. Os fatores dentro do sujeito são a reabilitação com três categorias (linha de base, pós-intervenção e acompanhamento) e condições , com cinco categorias (ST, viDT, veDT, aDT e mDT). O fator entre-sujeitos é um grupo com duas categorias (DTG e STG). O comprimento da passada foi padronizado pelo comprimento dos membros inferiores dos participantes. Além disso, uma MANOVA mista de dois fatores foi realizada para analisar os efeitos da reabilitação de fatores dentro do sujeito e do grupo de fatores entre sujeitos nos testes clínicos. Quando foram encontrados efeitos significativos, Bonferroni foi usado para comparações post hoc. As diferenças foram declaradas estatisticamente significativas se p

Para verificar as diferenças entre os resultados demográficos entre os grupos, foi realizada uma análise multivariada unidirecional com o grupo fatorial entre sujeitos. Além disso, para testar as diferenças entre os sexos entre os grupos, foi utilizado o teste qui-quadrado.

Antes da análise estatística, os seguintes pressupostos foram verificados: 1) Normalidade, a distribuição dos resíduos foi testada usando o teste de Shapiro-wilk, 2) Esfericidade, a homogeneidade entre variâncias das diferenças entre pares de medidas foi verificada com a esfericidade de Mauchly teste, 3) Homocedasticidade, homogeneidade de variâncias foi avaliada usando o teste de Levene, 4) Igualdade de matrizes de covariância, a igualdade de matrizes de variância-covariância entre as células formadas pelos efeitos entre sujeitos foi testada com o teste M de Box, 5) Ausência de multicolinearidade, o nível de correlação entre as variáveis ​​dependentes foi observado com o teste de correlação de Pearson. Quando algum desses pressupostos não foi atendido, foram utilizadas as correções estatísticas necessárias.

HORÁRIO DO ESTUDO

• Resolução do Comitê de Ética da Universidade de Valência (Espanha): 14 de maio de 2014.
• Resolução Comitê de Ética da Pesquisa Biomédica da Universidade La Fe e Hospital Politécnico (Valência, Espanha): 9 de setembro de 2014.
• Início do recrutamento dos participantes: 14 de junho de 2014.
• Conclusão das avaliações dos participantes: 30 de junho de 2016.
• Pré-tratamento dos dados, análise estatística e divulgação dos resultados: de setembro de 2016 até o presente.