Эффекты реабилитации ходьбы с двойной задачей у пациентов с болезнью Паркинсона (DUALGAIT)

ПРЕДПОСЫЛКИ И ЦЕЛИ

В функциональной среде двойные задачи (DT) являются обычным явлением и требуют правильной двигательной и когнитивной деятельности для успешного выполнения. У людей с нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона (БП), ходьба со второстепенной задачей влияет на походку, вызывая изменение скорости, длины шага, частоты шагов и времени двойной опоры и, следовательно, увеличивает риск падений. Фактически, пациенты отмечают нарушения походки как наиболее инвалидизирующие двигательные симптомы заболевания. Включение DT в оценку и физическую реабилитацию пациентов позволяет моделировать повседневные контексты в контролируемой и безопасной среде и, следовательно, легче экстраполировать достижения реабилитации на повседневную жизнь. Преимущества этого вида тренировок не только функциональны, но и могут вызвать нейропластичность, потому что это очень сложная деятельность для людей с БП. В то время как нейрофизиологические изменения двухзадачной тренировки еще не известны, влияние двухзадачной тренировки на походку кажется относительно ясным. Исследования до сих пор показали, что улучшения пространственно-временных параметров походки DT можно наблюдать при интегрированной и последовательной тренировке DT, а это означает, что добавление когнитивных задач в реабилитацию походки одновременно или последовательно является эффективным. Однако нет достаточных доказательств того, что тренировка DT лучше, чем традиционная тренировка EP, т. Е. Включающая только двигательную тренировку в однозадачном (ST) режиме. Остальные опубликованные исследования включают пассивную контрольную группу (т.е. группу, в которой не проводится какой-либо контрольной реабилитации) или они соответствуют исследованиям с повторными измерениями.

Кроме того, существуют и другие методологические проблемы, препятствующие внешней валидности экспериментов, на которые ссылались до сих пор. Во-первых, использование одного и того же ДТ, как при обучении, так и при оценке этих эффектов обучения, может помешать наблюдать передачу этих эффектов в нетренированном контексте. Во-вторых, использование сложных второстепенных задач во время оценки, таких как математические задачи или повторение букв алфавита, может не отражать DT, которые встречаются в повседневной жизни. В-третьих, различные исследования включали последующее наблюдение, как правило, через месяц после обучения, и только в одном исследовании оценивались эффекты по истечении этого времени. Наконец, отсутствие тренировок, проводимых в группе, не позволяет узнать, возможны ли тренировки с ДТ в групповом формате, а также индивидуально в домашних условиях.

Таким образом, это исследование направлено на:

1. Сравнить краткосрочную и среднесрочную эффективность групповой двухзадачной программы и групповой однозадачной программы в отношении биомеханики походки у людей с БП.
2. Анализировать влияние двухзадачной терапии на клинические показатели походки (стандартизированные шкалы и тесты), когнитивные функции и качество жизни.
3. Проанализировать влияние вторичных когнитивных и двигательных задач на одиночную походку до и после обеих программ физиотерапии.
4. Сравнить паркинсоническую походку до и после обеих терапий с нормальной походкой у соответствующих здоровых людей.

ДИЗАЙН

Это было простое слепое рандомизированное контрольное исследование (РКИ) с 8-недельным последующим наблюдением и удобной выборкой (в частности, модальной выборкой экземпляров) в двух параллельных группах (экспериментальная и активная контрольная группа [1:1]) и одной совпадала здоровая контрольная группа и исследование с факторным дизайном.

ослепление

Из-за характера вмешательств по физической реабилитации пациенты не могут быть полностью слепы к проводимому лечению и ни к лечащим физиотерапевтам, но гипотеза и цели исследования были скрыты. В то же время всем участникам было дано указание не разглашать информацию об их вмешательстве физиотерапевтам-рейтерам, которые не были осведомлены о распределении по группам во все времена оценки. Чтобы контролировать эффекты ожидания для пациентов, было объяснено, что еще не определено, какая терапия более эффективна. С другой стороны, пациентам был присвоен код последовательных номеров без указания на группу лечения, к которой они принадлежат.

РАНДОМИЗАЦИЯ

Процесс рандомизации проводился внешним исследователем, не участвовавшим в разработке исследования. Стратифицированная рандомизация будет проводиться по стадиям тяжести заболевания (стадии Hoehn & Yahr I, II и III), и участники будут соответственно распределены в одну из двух групп физиотерапевтического лечения. Рандомизация проводилась с помощью программного обеспечения Microsoft Excel, с помощью которого была извлечена случайная выборка половины всех пациентов по стратам, установленным для программы с двумя задачами. После этого лечащие физиотерапевты будут нести ответственность за управление и организацию приема участников.

РАСЧЕТ МОЩНОСТИ

Расчет силы размера выборки был проведен на основе изменений в основных результатах скорости ходьбы, о которых свидетельствуют литературные данные в словесном двойном задании после тренировочного эффекта двойной походки у пациентов с БП. Ранее было показано, что вербальные задания сильно влияют на паркинсоническую походку. Для анализа размера выборки использовалось программное обеспечение Gpower (Universität Kiel, Germany, Version 3.1) [25]. Учитывалась статистическая ошибка типа I, равная 5%, и мощность 80%, в результате чего на группу лечения приходилось 24 участника.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Чтобы сеансы терапии проводились максимум с 10 людьми, разработка каждой программы повторялась дважды (DTP и STP) до завершения обучения всех набранных участников.

Обе группы исследования (экспериментальная и активная группа сравнения) проводили 20 одночасовых сеансов реабилитации два раза в неделю (всего 10 недель). Все занятия обеих групп проводились в месте, обеспеченном исследователями необходимыми элементами для реабилитации, и на каждом из занятий всегда присутствовало два физиотерапевта. В каждом сеансе было не более десяти пациентов.

1. Группа двойного задания Пациенты с болезнью Паркинсона выполняют реабилитационную походку по программе двойного задания (DUALGAIT) со вторичными когнитивными и двигательными заданиями верхних конечностей.

   В этой группе обучение ходьбе и вторичным функциональным задачам (когнитивным или двигательным) сначала проводилось раздельно (последовательное обучение задачам), а затем выполнялось вместе в двухзадачном режиме (интегрированное двухзадачное обучение) с системой прогрессии. Когнитивные/моторные вторичные задачи отличались от тех, которые использовались при оценке походки.

   Каждая тренировка состояла из трех частей: начальная разминка, дуальная тренировка и восстановление покоя.

   Целями улучшения ходьбы и упражнений были: i) длина шага/шага с целевым расстоянием от 0,4 до 0,8 м прогрессивным образом и адаптированным к росту участников, ii) тренировка частоты шагов/скорости с помощью цифрового метронома от 60 до 120 ударов в минуту. , что в сочетании с длиной шага позволило прогрессивно тренировать скорость ходьбы, iii) боковую походку с длиной от 0,4 до 0,8 м, iv) кинематику нижних конечностей в фазе опоры и маха посредством стандартизированной практики движений голеностопного, коленного и тазобедренного суставов во время обе фазы, v) Практика махов руками во время ходьбы через элементы, координация с партнером и в свободном режиме, vi) Контроль постурального паттерна сгибателей с помощью практики постуральных упражнений и активных движений, способствующих вертикальному положению (разгибание шеи, приведение лопатки, ретроверсия плеча). , антеверсия таза) и vii) Подвижность суставов и диссоциация лопаточно-тазовой талии. Во всех них было включено использование внешних зрительных, слуховых и вербальных сигналов, чтобы обеспечить максимально объективную обратную связь во время двигательного обучения.

   Кроме того, когнитивные задачи, используемые во время обучения, были отрепетированы в разных положениях (1-е сидячее, 2-е двуногое и 3-е статическое) до двойной реализации с походкой вперед.

   Типы вторичных задач: 1) беглость речи, 2) слуховое распознавание, 3) зрительное распознавание, 4) математические вычисления, 5) память, 6) зрительно-пространственное планирование, 7) мелкая моторика, 8) двигательная задача манипулирования деньгами. , 9) автотранспортная задача и 10) моторная задача передачи предмета другому лицу. Каждая категория задач имела уровень сложности (базовый, средний и высокий).

2. Однозадачная группа Пациенты с болезнью Паркинсона осуществляют реабилитационную походку без двухзадачной программы (физические и ходовые упражнения без дополнительной нагрузки когнитивными или двигательными заданиями на верхние конечности). Каждое тренировочное занятие состояло из трех частей: начальная разминка, физические упражнения в однозадачном режиме и восстановление покоя. Цели и ходьба были такими же, как и в экспериментальной группе.

ПРЕДМЕТЫ

Сорок участников завершили исследование, 23 выполнили программу физиотерапии с двумя задачами и составили группу с двумя задачами (DTG), а остальные 17 сформировали группу с одной задачей (STG). Все пациенты поступили из Клинической и политехнической больницы Ла Фе (Валенсия, Испания) и прошли все этапы исследования. Пациентов набирали с диагнозом, поставленным врачом-неврологом. Все участники подписали информированное согласие до своего участия в исследовании, затем они были случайным образом распределены в одну из реабилитационных групп (ДТГ и СТГ).

ТЕСТОВАЯ ПРОЦЕДУРА

Перед проведением оценки биомеханики походки была проведена предварительная оценка для проверки критериев приемлемости. Эта оценочная сессия была проведена за несколько дней до оценки биомеханики походки перед вмешательством, и было проверено следующее:

• Регистрация социально-демографических данных и неврологического анамнеза
• Антропометрическая оценка
• Клиническая оценка болезни Паркинсона (длительность заболевания, полутело с преобладанием признаков, стадия Хоэна и Яра, новый опросник «Замораживание походки»)
• Когнитивное состояние (Миниментальный тест, адаптированный для болезни Паркинсона).

После определения критериев приемлемости в лабораториях Университета Валенсии были проведены три сеанса оценки. Это были: 1) непосредственно перед началом программы реабилитации (исходный уровень), 2) сразу после завершения программы реабилитации (после вмешательства) и 3) через восемь недель после завершения программы реабилитации (8-недельное наблюдение). В промежутке между постинтервенционным и 8-недельным последующим наблюдением участники не занимались физиотерапией, спортом или физической активностью. Участники оценивались в состоянии приема лекарств. На каждом из сеансов оценки оценивались биомеханика походки, клинические показатели подвижности, равновесия и походки, а также когнитивные функции.

Оценка биомеханики походки проводилась в коридоре длиной 10 м, и данные регистрировались с использованием 3D-фотограмметрии с 12 смарт-камерами (программное обеспечение Kinescan/IBV, Институт биомеханики Валенсии, Валенсия, Испания, версия 5.3.0.1) и двумя силовыми платформами (Dinascan/ IBV Биомеханический институт Валенсии, Валенсия, Испания). Все участники шли с удобной для себя скоростью, босиком и в пяти условиях: i) одно задание (ST): ходьба без второстепенных заданий с акцентом внимания только на ходьбе, ii) визуальное двойное задание (viDT): ходьба. при просмотре времени на аналоговых часах, проецируемых в конце прохода, iii) вербальная двойная задача (veDT): ходьба, рассказывая оценщику о действиях, которые они выполняли в предыдущий день, в хронологическом порядке, iv) слуховая двойная задача (aDT): ходьба, слушая и распознавая различные повседневные шумы и, v) двигательная двойная задача (mDT): ходьба, неся по одному стакану в каждой руке и многократно перекладывая их содержимое из одной в другую. Во время походки DT участников просили сосредоточить внимание на второстепенной задаче. Для каждого из пяти оцениваемых условий ходьбы было выполнено 10 повторений, по пять с каждой ногой, чтобы позже использовать их среднее значение. Перед регистрацией походки участникам разрешалось пройтись по коридору (состояние ST) для ознакомления с тестом.

Результаты биомеханики были следующими:

1. Пространственно-временные результаты: скорость (м/с), длина шага (м), частота шагов (шагов/мин), время двойной поддержки (% от цикла ходьбы) и ширина шага (м).
2. кинематические показатели: объем движений голеностопного сустава (°), максимальное разгибание бедра (°), максимальное сгибание бедра (°).
3. Кинетические исходы: вертикальная сила реакции 1 (Н), вертикальная сила реакции 2 (Н), передне-задняя сила реакции 1 (Н).

С другой стороны, чтобы узнать, будут ли эффекты лечения обнаруживаться с помощью клинических тестов и шкал, динамической шкалы походки Паркинсона (DYPAGS), теста подвижности Тинетти, как общего балла (TinettiT), так и баллов по субтесту походки (TinettiG). и баланс (TinettiB), а также тест Time up and go (TUG). Наконец, мы использовали тест Trail Making Test, части A (TMTa) и B (TMTb), чтобы оценить исполнительные когнитивные способности, и опросник-39 болезни Паркинсона (PDQ-39) для оценки качества жизни.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Статистический анализ проводили с использованием SPSS v.24 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение (SD). Был проведен трехфакторный смешанный многомерный дисперсионный анализ (MANOVA) для анализа их влияния на биомеханические зависимые переменные, ранее описанные в таблице 3. Внутрисубъектные факторы представляют собой реабилитацию с тремя категориями (исходный уровень, после вмешательства и последующее наблюдение) и условия , с пятью категориями (ST, viDT, veDT, ADT и mDT). Межсубъектный фактор представляет собой группу с двумя категориями (ДТГ и СТГ). Длина шага стандартизировалась по длине нижних конечностей участников. Кроме того, был проведен двухфакторный смешанный MANOVA для анализа влияния реабилитации внутрисубъектных факторов и группы межсубъектных факторов на клинические тесты. Когда были обнаружены значительные эффекты, Бонферрони использовался для апостериорных сравнений. Различия признавались статистически значимыми, если p

Чтобы проверить различия между демографическими результатами между группами, был проведен многомерный однофакторный анализ с группой межсубъектных факторов. Кроме того, для проверки половых различий между группами использовался критерий хи-квадрат.

Перед статистическим анализом проверялись следующие допущения: 1) Нормальность, распределение невязок проверялось с помощью критерия Шапиро-Уилка, 2) Сферичность, однородность между дисперсиями разностей между парами мер проверялась с помощью сферичности Мочли тест, 3) Гомоскедастичность, однородность дисперсий оценивали с помощью теста Левена, 4) Равенство ковариационных матриц, равенство дисперсионно-ковариационных матриц по ячейкам, образованным межсубъектными эффектами, проверяли с помощью М-критерия Бокса, 5) Отсутствие мультиколлинеарности, уровень корреляции между зависимыми переменными наблюдали с помощью корреляционного теста Пирсона. Когда какое-либо из этих предположений не выполнялось, использовались необходимые статистические поправки.

ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Резолюция Комитета по этике Университета Валенсии (Испания): 14 мая 2014 г.
• Резолюция Комитета по этике биомедицинских исследований Университета Ла Фе и Политехнической больницы (Валенсия, Испания): 9 сентября 2014 г.
• Начало набора участников: 14 июня 2014 г.
• Завершение оценки участников: 30 июня 2016 г.
• Предварительная обработка данных, статистический анализ и распространение результатов: с сентября 2016 г. по настоящее время.