Preuve de concept de prise en charge à distance des maladies inflammatoires chroniques des voies respiratoires pour l'autonomisation des patients (PRECISION)

L'objectif principal de l'étude est de créer une preuve de concept pour l'acquisition à distance de données subjectives/objectives pour les patients souffrant d'asthme et de SRC. Dans l'évaluation clinique standard actuelle des patients atteints de maladies chroniques telles que l'asthme et le SRC, il existe deux éléments principaux, l'un subjectif (fourni par le patient) et l'autre objectif (fourni par le médecin). En particulier, les données subjectives sont acquises via des PROM standardisées (telles que SNOT-22 pour le CRS et ACT pour l'asthme). La collecte de données objectives est obtenue grâce à des évaluations cliniques, telles que l'évaluation endoscopique, l'olfactométrie, l'évaluation radiologique (avec la définition du score de Lund-Mackey), la mesure du débit nasal (généralement par PNIF ou rhinomanométrie), la cytologie, les analyses sanguines (en particulier nombre d'éosinophiles et IgE), FeNO (oxyde nitrique expiré fractionné). Les deux types de données sont nécessaires simultanément pour le traitement et le suivi corrects de la maladie et, surtout, la qualité des mesures est cruciale.

L'objectif principal du projet est de quantifier dans quelle mesure l'expérience du patient dans la gestion à distance d'une partie de sa maladie s'améliore par rapport à une visite à l'hôpital.

Ceci sera évalué quantitativement par l'administration de questionnaires « PREM » (Patient-Reported Experience Measures). En particulier, conformément à l'état de l'art, les enquêteurs évalueront la satisfaction des patients sur la base de deux questionnaires :

• CSQ8 (Client Satisfaction Questionnaire) : fournit une évaluation quantitative du traitement
• PSSUQ (Post-Study System Usability Questionnaire) : fournit une évaluation quantitative de la pertinence de la technologie utilisée. Enfin, les enquêteurs évalueront la satisfaction des patients à être suivis en partie depuis leur domicile via un questionnaire ad hoc.

Objectif secondaire :

Évaluation des meilleurs canaux pour l'administration des PROM en fonction du groupe d'âge et du niveau culturel.

Les PROM capturent la perception qu'a une personne de sa santé au moyen de questionnaires, jouent un rôle résolument prépondérant dans l'évaluation clinique des patients atteints de SRC et d'asthme selon les nouveaux systèmes de classification et constituent le pivot de la partie subjective (par ex. Test de résultat sinonasal (SNOT), test de contrôle de l'asthme (ACT), score de plainte chimiosensorielle (CCS)). Compte tenu du temps nécessaire à la réalisation des PROM et de la facilité avec laquelle elles peuvent être réalisées à distance, de plus en plus de PROM sont fournies en ligne (par exemple, avec des formulaires de sites Web). Le problème avec une telle modalité dans le contexte réel est l’observance du patient au fil du temps, car la faible morbidité d’une maladie contrôlée peut être associée à une diminution de la motivation. En outre, les patients peuvent avoir besoin de précisions sur des questions spécifiques de la part des professionnels de la santé, qui contribuent aux causes pour lesquelles les PROM sont encore administrées aujourd'hui dans de nombreux hôpitaux.

Dans ce projet, trois canaux différents seront évalués :

Chatbots de réseaux sociaux : les chatbots sont des « systèmes de dialogue homme-machine en ligne en langage naturel ». La technologie derrière les chatbots est aujourd’hui assez complexe et couvre les domaines du traitement du langage naturel, de la génération de réponses et de la gestion du dialogue. Notre objectif est d'évaluer l'utilisation de chatbots pour accroître l'engagement et mettre en œuvre des explications sur les PROM. Le chatbot sera également utilisé pour les restes médicaux, ce qui contribuera à améliorer l’observance du suivi. En utilisant les réseaux sociaux existants (par ex. Whatsapp, Telegram), les patients n'ont pas besoin de formation spécifique car ils sont déjà habitués à utiliser les applications de messagerie instantanée.

Phonebot est un système téléphonique qui gère les appels téléphoniques entrants et sortants, ainsi que les communications internes d'une organisation. Les enquêteurs évalueront l'efficacité de l'utilisation des appels téléphoniques pour répondre à l'enquête requise pour les PROM. Le système évalué utilise la voix synthétique pour poser des questions aux patients et la reconnaissance vocale/tonale pour capturer les réponses.

Application mobile : la disponibilité d'applications dédiées sur les smartphones et les possibilités offertes par cette technologie (notifications push, graphiques personnalisés et convivialité) constituent un autre canal possible pour l'administration des PROM. Les enquêteurs évalueront l'efficacité de ce canal pour acquérir les réponses des PROM.

Les filières seront proposées aux différents patients dans le but de :

• Comprendre quel canal offre une meilleure conformité, comme la persistance de l'acquisition de données dans le temps
• Comprendre si le canal montre une différence dans la qualité des données acquises grâce à l'acquisition de données de base et à la surveillance clinique
• Comprendre quel canal est le plus adapté à un profil de patient spécifique, analyser la corrélation de l'activité avec l'âge et l'éducation de l'individu
• Évaluation de l'autonomisation du patient fournie par l'utilisation du canal. Les techniques d'acquisition de données objectives sur le flux d'air à l'aide de techniques non invasives seront également évaluées.

La surveillance respiratoire est un outil essentiel dans le diagnostic précoce des maladies respiratoires et cardiovasculaires. En particulier, la fréquence respiratoire est cruciale pour suivre l’évolution des troubles respiratoires, tels que la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), la rhinosinusite chronique (SRC), l’asthme ou la récente maladie COVID-19. La respiration est généralement surveillée dans le cadre d'un test de spirométrie qui mesure les flux respiratoires et, par conséquent, estime les volumes et les fréquences respiratoires. Cependant, elle ne peut être réalisée que dans un hôpital sous la supervision d'un prestataire et nécessite que le patient respire de manière contrôlée tout en portant des sondes nasales ou orales. Les technologies portables et respectueuses de la peau peuvent offrir des alternatives intéressantes pour atténuer cet inconfort. En particulier, les dispositifs d'identification par radiofréquence (RFID) à ultra haute fréquence (UHF) sans batterie pourraient fournir des procédures de diagnostic peu invasives, faciles à utiliser et peu coûteuses.

Par conséquent, le projet examinera les techniques d’évaluation objective du débit d’air, et en particulier :

• dans l'asthme, le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et le débit expiratoire de pointe (DEP)
• dans le SCR, le débit inspiratoire de pointe nasal (PNIF) semble plus fiable que la rhinomanométrie (active antérieure) (AAR) et la rhinométrie acoustique (AR) i) un spiromètre portable disponible dans le commerce sera utilisé pour mesurer le DEP et le VEMS à distance, avec une application intuitive qui aide les patients à fournir des données, à les recevoir et à les transmettre à l'hôpital ii) le même matériel peut être utilisé pour mesurer le PNIF, grâce à une adaptation du logiciel et des masques nasaux connectables disponibles sur le marché. En conséquence, un appareil portable à double fonction adapté à l'évaluation à distance de la fonction des voies respiratoires supérieures et inférieures sera disponible en réutilisant et en adaptant la technologie disponible.

Les résultats attendus de cet objectif spécifique sont :

• définition du rythme respiratoire du patient à l'aide des outils disponibles et fiables pour le diagnostic précoce des événements anormaux ;
• analyse indépendante des performances des narines et évaluation de la fiabilité de l'obtention d'un analogue du PNIF ;
• évaluation de la fiabilité des instruments dans la définition de paramètres spirométriques équivalents.

La gestion des données s'effectuera selon les règles définies par le Health Information Portability and Accountability Act (HIPAA) et en Europe par le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).

Les approches à distance testées dans ce projet généreront une énorme quantité de données réelles à analyser. Un plan spécifique de gestion des données sera élaboré pour définir en amont les modalités de collecte, de gestion et de protection des données de recherche clinique. Le plan définira les objectifs spécifiques de collecte de données, le type et l'emplacement des données, l'accès aux données, les rôles et responsabilités, permettant à l'équipe de recherche de bien comprendre les exigences.

Un rôle clé sera joué par la plateforme REDCap (Research Electronic Data Capture), qui sera utilisée pour collecter et gérer correctement les données. Il s'agit d'une application Web sécurisée, conforme à de nombreuses normes telles que FISMA et HIPAA, développée pour gérer les données destinées à la recherche clinique.

Au cours des expériences, les données seront collectées de 2 manières : l'une sera standard avec acquisition d'informations subjectives (PROM) et d'informations objectives (débits d'air, résultats cliniques et endoscopiques) et saisie de données ultérieure. L'autre mode bénéficiera de pipelines spécialement créés et permettra d'acquérir les données directement via MHT (Mobile Health Technology) et, dans le cas des phonebots, directement via le cloud, et sera donc totalement automatisé. Cela augmentera considérablement la quantité de données potentiellement acquises grâce à cette deuxième modalité, sans limitations logistiques et avec de plus grandes possibilités, en travaillant avec le big data, pour construire des modèles prédictifs fiables pour les maladies étudiées.

Le projet développera des pipelines de données dédiés qui seront automatiquement remplis de PROM et de données de flux d'air acquises via MHT dans la base de données Redcap.

Le phonebot et le chatbot utiliseront des solutions cloud telles que Twilio (API de communication pour SMS, voix, vidéo et authentification s.d.) ou Amazon Connect (qui, à son tour, est basé sur Twilio). Ces systèmes ont commencé comme des autocommutateurs privés (c'est-à-dire des systèmes téléphoniques professionnels qui gèrent les appels entrants et sortants) et ont évolué vers des systèmes de communication multicanaux. Ils intègrent désormais la téléphonie, les SMS, les chatbots avec différents canaux de messagerie instantanée, le streaming vidéo en temps réel et les systèmes de messagerie. De plus, ils intègrent également plusieurs technologies connexes telles que des systèmes d'intelligence artificielle pour gérer la conversation, des systèmes de synthèse vocale, des outils de flux de données et de composition de dialogues.

Les enquêteurs utiliseront ces systèmes aussi facilement que possible sous différents angles. Premièrement, en raison de la politique de leur entreprise, Whatsapp oblige ses clients à faire appel à des revendeurs (comme Twilio) pour accéder aux API Whatsapp Business qui, autrement, ne pourraient pas être atteintes directement par nous. Deuxièmement, ces systèmes cloud ont la capacité de s'adapter à des millions d'utilisateurs en quelques minutes grâce à l'utilisation du cloud computing, ce qui est très pratique car le projet a l'ambition d'être facilement répliqué. Enfin, des solutions comme Amazon Connect utilisent des solutions d'intelligence artificielle (traitement du langage naturel) de pointe qui sont partagées puis testées pour leur efficacité avec le produit populaire « Amazon Alexa ». Des applications mobiles personnalisées seront développées pour fournir des questionnaires aux patients. Ces applications seront publiées sur les plateformes Android et iOS. Toutes ces applications seront conçues en collaboration avec les partenaires du projet, pour dériver les spécifications de la machine à états finis et clarifier les flux d'utilisation.

Plan statistique La planification des trois études cliniques a été réalisée en tenant compte de la puissance statistique souhaitée, du court délai de réalisation du projet (seulement 2 ans) et du fait que les trois études cliniques sont également « de facto » une preuve de concept pour un très approche innovante avec l’ambition de changer la prise en charge quotidienne de 2 maladies chroniques très courantes et de franchir un tournant vers une réelle responsabilisation des patients.

Pour l’essai clinique 1, pour atteindre un niveau de confiance de 95 % et un intervalle de confiance de 15, la taille d’échantillon requise a été estimée à 40.

En ce qui concerne l'étude clinique 2, les enquêteurs ont souhaité mettre en place une étude capable de détecter une différence de 20 % entre les bras, pour laquelle, s'agissant d'une étude à quatre bras, 12 patients pour chaque bras suffiraient. Mais aussi, puisqu'il s'agit d'une étude à quatre bras, il faudra appliquer une certaine correction (même une correction de Bonferroni) et, si elle est appliquée sur la valeur alpha, avec six comparaisons possibles (non seulement des groupes de traitement avec le groupe témoin, mais aussi entre les groupes de traitement), la valeur alpha passerait de 0,05 à environ 0,009, les enquêteurs ont donc jugé utile d'augmenter chaque bras à 20 sujets (nombre total de sujets 80).

Enfin, pour l'essai clinique 3, les enquêteurs voulaient être capables de détecter des différences de 25 % dans les mesures de débit d'air entre les tests standard en cabinet et les 2 systèmes à domicile, pour lesquels un échantillon de 15 patients est requis.

Pour évaluer les différences statistiquement significatives pour les critères d'évaluation principaux, les enquêteurs utiliseront :

Pour l'essai 1, où le critère d'évaluation principal est la satisfaction des patients R-Square, Chi-Square, test de Pearson et test exact de Fisher pour évaluer la satisfaction des patients du groupe de traitement par rapport au groupe témoin. La valeur alpha sera fixée à 0,05.

L'analyse sera appliquée aux questionnaires (PREM) mentionnés précédemment, afin de quantifier l'amélioration en termes d'expérience des patients traités par MHT (spiromètres et PROM) par rapport au scénario actuel qui implique uniquement des visites périodiques en personne à l'hôpital.

Pour l'essai 2, pour évaluer le critère d'évaluation principal qui est le taux de complétion des questionnaires dans les quatre bras, les enquêteurs utiliseront l'ANOVA suivie de tests t pour effectuer les 6 comparaisons possibles entre les 6 groupes. Pour l'ANOVA, une valeur alpha de 0,05 sera utilisée, tandis que pour les comparaisons uniques, un ajustement de Bonferroni sera appliqué, portant l'alpha à 0,009.

Les critères de mérite suivants seront évalués :

• taux de complétion : combien de questionnaires ont été remplis, taux d'abandon ;
• qualité des réponses : réalisée également à travers l'analyse de méta-informations (ex. "questions d'or") et en utilisant la compilation des questionnaires à l'hôpital comme vérité de terrain ;
• meilleur canal pour l'administration des PROM en fonction du profil technologique du patient : Phonebot, messagerie instantanée et applications dédiées ;
• responsabilisation des patients grâce à des questionnaires. Pour l'essai 3, l'hypothèse de non-infériorité sera testée en comparant les mesures à distance avec les tests ambulatoires standards via des tests t appariés. Alpha sera réglé sur 0,05.

Les critères secondaires seront évalués avec le même logiciel (JMP de l'institut SAS) avec des outils statistiques appropriés.

Enfin, les données agrégées trouvées feront l'objet de publications scientifiques, enrichissant le savoir-faire général sur le sujet et permettant ainsi des utilisations statistiques secondaires des données.