Téléréadaptation visuelle chez les enfants, adolescents et jeunes adultes atteints d'hémianopsie consécutive à une tumeur cérébrale (HHREHAB)

Les tumeurs du système nerveux central constituent la deuxième tumeur maligne la plus courante chez l'enfant. Une tumeur cérébrale et son traitement peuvent affecter le système visuel à différents niveaux, depuis les nerfs optiques (par compression ou infiltration), jusqu'aux structures sous-corticales telles que le colliculus supérieur (SC) et les noyaux géniculés latéraux (LGN) jusqu'aux voies optiques, rayonnements optiques et cortex visuels. Les enfants atteints de tumeurs cérébrales peuvent présenter des déficiences visuelles telles qu'une diminution de l'acuité visuelle et de la sensibilité aux contrastes, une perte de la vision des couleurs et une perte du champ visuel telle qu'une hémianopsie. Les personnes atteintes d'hémianopsie présentent des difficultés à détecter les stimuli dans le champ visuel défectueux et présentent un balayage et une exploration défectueux. De plus, ils montrent une rotation et une compression de l’espace auditif conduisant à une localisation imprécise du son dans les deux hémiespaces. Les patients hémianopsiques développent naturellement des stratégies oculo-3D-MOTor pour compenser la perte du champ visuel, mais une procédure de rééducation visuelle doit encore être développée pour optimiser/améliorer la perception visuelle dans le champ aveugle. Plusieurs études ont démontré que les individus atteints d'hémianopsie pouvaient améliorer la perception visuelle dans l'hémichamp endommagé après une procédure de stimulation où les stimuli auditifs et visuels étaient corrélés temporellement et spatialement. De tels programmes de stimulation audiovisuelle répétitifs induisent au fil du temps une réorganisation fonctionnelle et anatomique de la connectivité visuelle dans les structures sous-corticales et corticales, médiée par l'apprentissage perceptuel et la plasticité synaptique.

Les enquêteurs ont développé une procédure de stimulation audiovisuelle utilisant la réalité virtuelle immersive (IVR) dans un visiocasque (HMD) comme plateforme de livraison. La RVI est une approche émergente et très prometteuse pour la rééducation visuelle et auditive. Il existe actuellement des résultats pratiques limités quant à savoir si cette technologie convient aux patients malvoyants à utiliser à domicile et si elle peut être déployée à grande échelle. Quelques rapports de cas/séries d'études suggèrent une efficacité potentielle de l'IVR sur la perception visuelle chez les adolescents et les jeunes adultes, mais davantage d'informations sur le potentiel d'utilisation et l'efficacité de cette technologie sont nécessaires.

La mesure en temps réel de l'exécution des tâches et des signaux neurophysiologiques en immersion dans la réalité virtuelle peut apporter de nombreux avantages, depuis la surveillance des facteurs liés à l'expérience jusqu'au développement de bio/neuromarqueurs. Dans le suivi d'objets multiples en 3D (3D-MOT), le suivi visuel et la détection sont directement influencés par la vitesse des sphères et sont adaptés aux performances des participants en utilisant une conception adaptée pour atteindre efficacement le seuil de perception, mettant ainsi constamment à l'épreuve les capacités de perception du patient. . Les progrès réalisés par les participants peuvent être évalués grâce à des mesures en temps réel telles que la vitesse des sphères, le pourcentage de coups positifs et le temps de réaction. Ces résultats augmentent naturellement au fil des séances comme effet d'apprentissage (généralement autour de 5 à 6 séances dans nos contextes) mais se stabilisent ensuite rapidement. De nouveaux progrès en matière de performances sont liés à l'amélioration de la vision, car une forte corrélation entre les performances au 3D-MOT et les résultats en matière de vision fonctionnelle est observée dans nos études pilotes.

Le suivi oculaire mesure la position et le mouvement des yeux en utilisant la position de la pupille pour déduire la fixation, la durée du regard, les vitesses et les amplitudes saccadiques qui, ensemble, révèlent des stratégies qui conduisent à une détection et un suivi réussis. Le suivi oculaire a été largement utilisé au cours de la tâche 3D-MOT pour décrire les stratégies d'allocation de l'attention lors du suivi visuel. Des mesures de suivi cible/tête/œil (positions enregistrées toutes les 14 ms - 90 Hz) seront utilisées pour étudier les stratégies visuelles (mouvement de la tête, saccades, fixation, poursuite en douceur) développées par les participants pour suivre les cibles en 3D-MOT.

La récupération et la restauration du champ visuel après une hémianopsie ont été postulées comme résultant à la fois d'une amélioration de la fonction du tissu périlésionnel et du recrutement de structures corticales supplémentaires pour assumer la fonction des centres endommagés de façon permanente. Cependant, les études longitudinales détaillant les changements fonctionnels et structurels du système visuel avant et après le traitement font défaut. Les enregistrements EEG chez les individus atteints d'hémianopsie ont révélé une activité résiduelle dans V1. Ici, l'activité cérébrale en V1 sera mesurée avant et après le traitement et en comparaison entre le groupe témoin et le groupe traité en utilisant le potentiel évoqué visuellement (VEP). Les changements de l'anatomie rétinienne seront étudiés entre le groupe témoin et le groupe traité en mesurant l'intégrité du complexe de cellules ganglionnaires (GCC) et l'épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL), indicative de l'atrophie des cellules ganglionnaires rétiniennes à l'aide de la tomographie par cohérence optique dans le domaine spectral (SD-OCT), une technique d'imagerie non invasive. Des scintigraphies cérébrales (IRM de diffusion, rétinotopie) seront réalisées à l'aide d'une IRM 3T sur le site de Toronto (Advanced MRI, Toronto Western Hospital, University Health Network) pour visualiser l'intégrité (rayonnement optique) et l'activité (cortex visuel primaire) du système visuel. entre le groupe témoin et le groupe traité.

Hypothèse : Le programme de stimulation audiovisuel 3D-MOT IVR à domicile améliorera la perception visuelle (résultat principal Test de champ binoculaire d'Esterman, +3 points perçus) dans le champ aveugle des individus atteints d'hémianopsie et augmentera la sensibilité au contraste, la stabilité de la fixation, la vitesse de lecture et la qualité de vie (résultats secondaires).

Suivant le modèle ORBIT, une étude de phase IIa/b, en simple aveugle (à l'évaluateur), prospective, randomisée, contrôlée, multicentrique et croisée impliquant 5 centres universitaires au Canada (St Justine - Montréal, CHUL - Québec, Alberta Children's Hôpital - Calgary, BC Children's Hospital - Vancouver et Hospital for Sick Children - Toronto) sera réalisée. Les participants seront randomisés en 2 groupes : le groupe 1 ne reçoit aucun traitement pendant les 8 premières semaines, puis démarre le programme 3D-MOT IVR. Le groupe 2 commence par 3D-MOT IVR puis passe à une période d'observation de 8 semaines. En utilisant cette conception croisée, les mesures des résultats à la semaine 8 (S8 - Période 1) évalueront l'efficacité de la stimulation 3D-MOT entre les groupes témoins non traités (G 1) et traités (G 2) (mesures indépendantes). L'évaluation des résultats principaux à la semaine 16 (S16 - Période 2) mesurera l'efficacité du 3D-MOT IVR au sein du groupe 1 (contrôle interne, mesures répétées) et la durabilité du traitement dans le groupe 2 (mesures répétées). Des évaluations visuelles seront effectuées au départ, à 8 et 16 semaines avec des suivis à 20 et 40 semaines (S21, S42).

Population:

Individus masculins et féminins âgés de 10 à 40 ans diagnostiqués avec une hémianopsie consécutive à une tumeur cérébrale sans intervention préalable de rééducation visuelle.

Intervention:

3D-MOT en réalité virtuelle immersive :

• 1 séance tous les 2 jours (± 1 jour) pendant 8 semaines (28 séances au total)
• 1 séance = 3 blocs de 15 tâches de stimulation audiovisuelle (2 min de pause entre chaque bloc).
• 1 tâche = 20 secondes de stimulation audiovisuelle IVR (3D-MOT + son corrélé). Le temps de repos est de 30 secondes. à 2 mn. entre les blocs. 1 séance dure 19 min. La durée de participation du sujet est de 8 mois, suivi compris. Période de traitement : 8 semaines Période de suivi : 6 mois La fréquence et la durée attendues des visites d'étude (engagement de temps prévu) pour les participants à l'étude Visite de sélection/inclusion : 2-3 heures (visite 1) Visite de changement de période : 1,5 heures (visite 2 ) Visite finale : 2 heures (visite 3) Visite de suivi 1 mois : 1,5 heures (visite 4) Visite de suivi 6 mois : 1,5 heures (visite 5)

Résultat principal, les tests sur le terrain binoculaire Esterman seront effectués à la clinique d'ophtalmologie des centres participants au départ, semaine 8, semaine 16 et suivi aux semaines 21 et 42.

Il n'y a aucun risque pour les participants inscrits à l'étude. L'utilisation de l'IVR peut provoquer des étourdissements modérés, des nausées ou une désorientation en cas de stimulation continue supérieure à 10 minutes. Si des nausées, des étourdissements ou une désorientation surviennent pendant la stimulation IVR, l'arrêt de la stimulation VR rétablit immédiatement l'état normal.

Les participants seront évalués pour la sensibilité de l'IVR à l'aide du score du questionnaire sur les symptômes et effets induits par la réalité virtuelle (VRISE) à l'inclusion (critères d'exclusion : trois (3) scores VRISE consécutifs <25). La stimulation VR continue à domicile sera de 5 minutes de stimulation continue, en dessous du seuil critique de 10 minutes induisant des effets et des symptômes.

Minimisation du biais :

• Le biais de sélection sera corrigé en attribuant au hasard les participants au groupe de traitement ou de référence en utilisant une approche de randomisation par blocs permutés (taille du bloc = 2).
• Le biais d'attrition sera résolu en incluant tous les participants randomisés dans l'étude (analyse en intention de traiter).
• Les biais de performance et de détection seront partiellement contrôlés car les évaluateurs des résultats principaux seront aveugles au groupe attribué (simple aveugle).
• Les biais de déclaration seront minimisés en rapportant tous les résultats statistiquement et cliniquement significatifs et non significatifs dans les publications.

Procédures de contrôle de la conformité des sujets. La conformité sera surveillée en temps réel après chaque bloc de tâches. Les données sont envoyées à l'ordinateur du laboratoire dédié et sécurisé via Wi-Fi au format .csv fichier contenant la date, l’heure, la durée et les performances de la stimulation 3D-MOT IVR effectuée. Si aucun fichier n'est reçu pendant 72 heures, l'équipe de recherche contactera les participants par téléphone et/ou email pour s'enquérir de l'absence de données reçues. Des mesures seront prises en conséquence. L'expérience a montré que la principale raison de l'absence de données pendant 72 heures est la perte de la connexion Wi-Fi. Dès que la connexion Wi-Fi est rétablie, toutes les données non envoyées seront automatiquement envoyées avec horodatage.

Paramètres de sécurité :

Les EI seront les paramètres de sécurité. Les EI connus induits par la stimulation IVR sont les nausées, les étourdissements et la désorientation. La gravité de ces EI sera notée à l'aide du questionnaire VRISE validé40. Trois (3) scores VRISE consécutifs <25 sont considérés comme un EI.

Le questionnaire VRISE sera enregistré électroniquement (fichier .csv) après chaque séance à domicile (tous les 2 jours) et envoyé via Wi-Fi à un ordinateur de laboratoire dédié et sécurisé en temps réel.

La déclaration des EI commencera au moment de la signature du consentement éclairé (dépistage) et se poursuivra jusqu'à la sortie de l'étude. Les EI seront provoqués par :

• rapport spontané des participants, du partenaire/soignant et/ou du personnel soignant,
• par 3 scores VRISE consécutifs < 25,
• par observation (par les enquêteurs et/ou le personnel soignant). Les EI dus à la stimulation IVR disparaissent dès que la stimulation s’arrête. Les enquêteurs suivront le participant 24 heures par téléphone ou par e-mail pour évaluer la gravité des EI à l'aide du questionnaire VRISE.

Méthodes statistiques:

L'analyse sera effectuée selon une approche en intention de traiter (ITT). Les résultats seront rapportés à l'aide de statistiques descriptives (y compris les distributions de fréquence, une mesure de tendance centrale et une mesure de dispersion) du résultat principal, des scores VRISE moyens et des résultats secondaires. Les données seront analysées à l'aide du logiciel statistique JASP. La comparaison statistique entre les 2 groupes et strates pour le résultat principal sera effectuée à l'aide d'une ANOVA bidirectionnelle bayésienne et fréquentiste avec des mesures répétées.