Telerreabilitação visual em crianças, adolescentes e jovens adultos com hemianopsia consecutiva a tumor cerebral (HHREHAB)

Os tumores do sistema nervoso central são as segundas neoplasias malignas mais comuns na infância. Um tumor cerebral e seu tratamento podem afetar o sistema visual em diferentes níveis, desde os nervos ópticos (através de compressão ou infiltração), até estruturas subcorticais, como o colículo superior (CS) e os núcleos geniculados laterais (LGN), até os tratos ópticos, radiações ópticas e córtices visuais. Crianças com tumores cerebrais podem apresentar deficiências visuais como diminuição da acuidade visual e sensibilidade ao contraste, perda da visão das cores e perda do campo visual, como hemianopsias. Indivíduos com hemianopsia apresentam dificuldades na detecção de estímulos no campo visual defeituoso e apresentam falhas na varredura e exploração. Além disso, mostram uma rotação e compressão do espaço auditivo levando a uma localização imprecisa do som em ambos os hemiespaços. Pacientes com hemianopsia desenvolvem naturalmente estratégias oculo-3D-MOTor para compensar a perda de campo visual, mas o procedimento de reabilitação visual ainda deve ser desenvolvido para otimizar/melhorar a percepção visual no campo cego. Vários estudos demonstraram que indivíduos com hemianopsia poderiam melhorar a percepção visual no hemicampo danificado após um procedimento de estimulação onde estímulos auditivos e visuais eram correlacionados temporal e espacialmente. Tais programas repetitivos de estimulação audiovisual induzem uma reorganização funcional e anatômica da conectividade visual em estruturas subcorticais e corticais ao longo do tempo, mediada pela aprendizagem perceptiva e pela plasticidade sináptica.

Os investigadores desenvolveram um procedimento de estimulação audiovisual usando realidade virtual imersiva (IVR) em head-mounted display (HMD) como plataforma de entrega. IVR é uma abordagem emergente e muito promissora para reabilitação visual e auditiva. Atualmente, existem resultados práticos limitados sobre se esta tecnologia é adequada para uso doméstico por pacientes com visão subnormal e se pode ser implantada em larga escala. Alguns estudos de séries/relatos de caso sugeriram uma eficácia potencial da IVR na percepção visual em adolescentes e adultos jovens, mas são necessárias mais informações sobre o potencial de uso e eficácia desta tecnologia.

A medição em tempo real do desempenho da tarefa e dos sinais neurofisiológicos durante a imersão na realidade virtual pode trazer muitos benefícios, desde o monitoramento de fatores relacionados à experiência até o desenvolvimento de bio/neuromarcadores. No Rastreamento de Múltiplos Objetos em 3D (3D-MOT), o rastreamento e a detecção visual são diretamente influenciados pela velocidade das esferas e são adaptados ao desempenho dos participantes usando um design adaptado para atingir eficientemente o limiar perceptual, desafiando constantemente as habilidades perceptivas do paciente . O progresso alcançado pelos participantes pode ser avaliado seguindo medidas em tempo real, como velocidade das esferas, porcentagem de acertos positivos e tempo de reação. Estes resultados aumentam naturalmente ao longo das sessões como efeito de aprendizagem (geralmente cerca de 5-6 sessões nos nossos ambientes), mas depois estabilizam rapidamente. O progresso adicional do desempenho está relacionado à melhoria da visão, uma vez que uma forte correlação entre o desempenho no 3D-MOT e os resultados da visão funcional é observada em nossos estudos piloto.

O rastreamento ocular mede a posição e o movimento dos olhos usando a posição da pupila para inferir a fixação, a duração do olhar, as velocidades sacádicas e as amplitudes sacádicas que, em conjunto, revelam estratégias que levam à detecção e ao rastreamento bem-sucedidos. O rastreamento ocular tem sido amplamente utilizado durante a tarefa 3D-MOT para descrever as estratégias de alocação de atenção durante o rastreamento visual. Medidas de rastreamento de alvo/cabeça/olho (posições registradas a cada 14 ms - 90Hz) serão usadas para investigar as estratégias visuais (movimento da cabeça, sacadas, fixação, perseguição suave) desenvolvidas pelos participantes para rastrear os alvos em 3D-MOT.

Postula-se que a recuperação e restauração do campo visual da hemianopsia ocorre tanto pela melhora da função do tecido perilesional quanto pelo recrutamento de estruturas corticais adicionais para assumir a função dos centros permanentemente danificados. No entanto, faltam estudos longitudinais que detalhem as alterações funcionais e estruturais do sistema visual antes e depois do tratamento. Os registros de EEG em indivíduos com hemianopsia revelaram alguma atividade residual em V1. Aqui, a atividade cerebral em V1 será medida antes e depois do tratamento e em comparação entre o grupo controle e o grupo tratado usando potencial evocado visualmente (VEP). As alterações na anatomia da retina serão investigadas entre o grupo controle e o grupo tratado, medindo a integridade do complexo de células ganglionares (GCC) e a espessura da camada de fibras nervosas da retina (RNFL), indicativa de atrofia de células ganglionares da retina usando tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT), uma técnica de imagem não invasiva. Varreduras cerebrais (ressonância magnética de difusão, retinotopia) serão realizadas usando uma ressonância magnética 3T no local de Toronto (ressonância magnética avançada, Toronto Western Hospital, University Health Network) para visualizar a integridade (radiação óptica) e atividade (córtex visual primário) do sistema visual entre o grupo controle e o grupo tratado.

Hipótese: O programa de estimulação audiovisual 3D-MOT IVR baseado em casa melhorará a percepção visual (resultado primário teste de campo binocular de Esterman, +3 pontos percebidos) no campo cego de indivíduos com hemianopsia e aumentar a sensibilidade ao contraste, estabilidade de fixação, velocidade de leitura e qualidade de vida (resultados secundários).

Seguindo o modelo ORBIT, um estudo de fase IIa/b, simples-cego (para avaliador), prospectivo, randomizado, controlado, multicêntrico e cruzado envolvendo 5 centros acadêmicos no Canadá (St Justine - Montreal, CHUL - Quebec, Alberta Children's Hospital - Calgary, BC Children's Hospital - Vancouver e Hospital for Sick Children - Toronto). Os participantes serão randomizados em 2 grupos: O Grupo 1 não recebe tratamento nas primeiras 8 semanas e então inicia o programa 3D-MOT IVR. O Grupo 2 começa com 3D-MOT IVR e depois muda para um período de observação de 8 semanas. Usando este desenho cruzado, as medidas de resultados na semana 8 (S8 - Período 1) avaliarão a eficácia da estimulação 3D-MOT entre os grupos controle não tratados (G 1) e tratados (G 2) (medidas independentes). A avaliação dos resultados primários na semana 16 (S16 - Período 2) medirá a eficácia do 3D-MOT IVR no Grupo 1 (controle interno, medidas repetidas) e a sustentabilidade do tratamento no Grupo 2 (medidas repetidas). As avaliações visuais serão realizadas no início do estudo, 8 e 16 semanas, com acompanhamento em 20 e 40 semanas (S21, S42).

População:

Indivíduos do sexo masculino e feminino com idade entre 10 e 40 anos com diagnóstico de hemianopsia consecutiva a tumor cerebral, sem intervenções prévias de reabilitação visual.

Intervenção:

3D-MOT em realidade virtual imersiva:

• 1 sessão a cada 2 dias (± 1 dia) durante 8 semanas (28 sessões no total)
• 1 sessão = 3 blocos de 15 tarefas de estimulação audiovisual (2 min de intervalo entre cada bloco).
• 1 tarefa = 20 segundos de estimulação audiovisual IVR (3D-MOT + som correlacionado). O tempo de descanso é de 30 segundos. a 2 minutos. entre blocos. 1 sessão dura 19 min. A duração da participação do sujeito é de 8 meses, incluindo acompanhamento. Período de tratamento: 8 semanas Período de acompanhamento: 6 meses A frequência e duração esperadas das visitas do estudo (compromisso de tempo previsto) para os participantes do estudo Visita de triagem/inclusão: 2-3 horas (visita 1) Visita de mudança de período: 1,5 horas (visita 2 ) Consulta final: 2 horas (visita 3) Consulta de acompanhamento 1 mês: 1,5 horas (visita 4) Consulta de acompanhamento 6 meses: 1,5 horas (visita 5)

Resultado primário, o teste de campo binocular Esterman será realizado na clínica oftalmológica dos centros participantes no início do estudo, semana 8, semana 16 e acompanhamento na semana 21 e semana 42.

Não há riscos para os participantes inscritos no estudo. O uso de IVR pode causar tontura moderada, náusea ou desorientação para estimulação contínua acima de 10 minutos. Se ocorrer náusea, tontura ou desorientação durante a estimulação IVR, a interrupção da estimulação VR restaura imediatamente a condição normal.

Os participantes serão avaliados quanto à sensibilidade IVR usando a pontuação do questionário de sintomas e efeitos induzidos pela realidade virtual (VRISE) na inclusão (critérios de exclusão: três (3) pontuação VRISE consecutiva <25). A estimulação contínua de VR em casa será de 5 minutos de estimulação contínua, abaixo do limite crítico de 10 minutos, induzindo efeitos e sintomas.

Minimização de polarização:

• O viés de seleção será resolvido atribuindo aleatoriamente os participantes ao grupo de tratamento ou de referência usando uma abordagem de randomização de blocos permutados (tamanho do bloco = 2).
• O viés de atrito será abordado incluindo todos os participantes que foram randomizados no estudo (análise de intenção de tratar).
• Os vieses de desempenho e detecção serão parcialmente controlados, pois os avaliadores de resultados primários não terão conhecimento do grupo designado (cegamento único).
• O viés de relato será minimizado ao relatar todos os resultados estatisticamente e clinicamente significativos e não significativos em publicações.

Procedimentos para monitorar a conformidade do assunto. A conformidade será monitorada em tempo real após cada bloco de tarefas. Os dados são enviados para um computador de laboratório dedicado e seguro via Wi-Fi em um arquivo .csv arquivo contendo data, hora, duração e realização da estimulação 3D-MOT IVR realizada. Caso nenhum arquivo seja recebido dentro de 72 horas, a equipe de pesquisa entrará em contato com os participantes por telefone e/ou e-mail para questionar sobre a ausência de dados recebidos. Serão tomadas medidas em conformidade. A experiência mostra que o principal motivo da ausência de dados por 72 horas é a perda da conexão Wi-Fi. Assim que a conexão Wi-Fi for restaurada, todos os dados não enviados serão enviados automaticamente com carimbo de data/hora.

Parâmetros de segurança:

EAs serão os endpoints de segurança. EAs conhecidos induzidos pela estimulação IVR são náusea, tontura e desorientação. A gravidade desses EAs será pontuada usando o questionário VRISE validado40. Três (3) pontuações VRISE consecutivas <25 são consideradas EA.

O questionário VRISE será gravado eletronicamente (arquivo .csv) após cada sessão domiciliar (a cada 2 dias) e enviado via Wi-Fi para um computador de laboratório dedicado e seguro em tempo real.

O relato de EA começará no momento da assinatura do consentimento informado (triagem) e continuará até a alta do estudo. EAs serão provocados por:

• relato espontâneo dos participantes, companheiro/cuidador e/ou equipe de saúde,
• por 3 pontuações VRISE consecutivas <25,
• por observação (pelos investigadores e/ou equipe de saúde). EAs devido à estimulação IVR desaparecem assim que a estimulação é interrompida. Os investigadores acompanharão o participante 24 horas por telefone ou e-mail avaliando a gravidade dos EAs usando o questionário VRISE.

Métodos estatísticos:

A análise será realizada seguindo uma abordagem de Intenção de Tratar (ITT). Os resultados serão relatados usando estatísticas descritivas (incluindo distribuições de frequência, uma medida de tendência central e uma medida de dispersão) do resultado primário, pontuações médias do VRISE e resultados secundários. Os dados serão analisados ​​utilizando o software estatístico JASP. A comparação estatística entre os 2 grupos e estratos para o desfecho primário será feita usando ANOVA bidirecional bayesiana e frequentista com medidas repetidas.