Telerehabilitación visual en niños, adolescentes y adultos jóvenes con hemianopsia consecutiva a un tumor cerebral (HHREHAB)

Los tumores del sistema nervioso central son las segundas neoplasias malignas más comunes en la infancia. Un tumor cerebral y su tratamiento puede afectar el sistema visual a diferentes niveles, desde los nervios ópticos (mediante compresión o infiltración), pasando por estructuras subcorticales como el colículo superior (SC) y los núcleos geniculados laterales (LGN), hasta los tractos ópticos. Radiaciones ópticas y cortezas visuales. Los niños con tumores cerebrales pueden presentar discapacidades visuales como disminución de la agudeza visual y la sensibilidad al contraste, pérdida de la visión de los colores y pérdida del campo visual como las hemianopsias. Los individuos con hemianopsia presentan dificultades para detectar estímulos en el campo visual defectuoso y muestran una exploración y exploración defectuosas. Además, muestran una rotación y compresión del espacio auditivo que conduce a una localización imprecisa del sonido en ambos hemiespacios. Los pacientes con hemianopsia desarrollan naturalmente estrategias oculo-3D-MOTOr para compensar la pérdida del campo visual, pero aún se debe desarrollar un procedimiento de rehabilitación visual para optimizar/mejorar la percepción visual en el campo ciego. Varios estudios demostraron que los individuos con hemianopsia podían mejorar la percepción visual en el hemicampo dañado después de un procedimiento de estimulación en el que los estímulos auditivos y visuales estaban correlacionados temporal y espacialmente. Estos programas repetitivos de estimulación audiovisual inducen una reorganización funcional y anatómica de la conectividad visual en estructuras corticales y subcorticales a lo largo del tiempo mediada por el aprendizaje perceptivo y la plasticidad sináptica.

Los investigadores han desarrollado un procedimiento de estimulación audiovisual utilizando realidad virtual inmersiva (IVR) en una pantalla montada en la cabeza (HMD) como plataforma de entrega. IVR es un enfoque emergente y muy prometedor para la rehabilitación visual y auditiva. Actualmente, existen resultados prácticos limitados sobre si esta tecnología es adecuada para que los pacientes con baja visión la utilicen en casa y si se puede implementar a gran escala. Algunos informes de casos/series de estudios sugirieron una posible eficacia del IVR en la percepción visual en adolescentes y adultos jóvenes, pero es necesaria más información sobre el potencial de uso y la eficacia de esta tecnología.

La medición en tiempo real del desempeño de tareas y las señales neurofisiológicas mientras se está inmerso en la realidad virtual puede aportar muchos beneficios, desde el seguimiento de factores relacionados con la experiencia hasta el desarrollo de bio/neuromarcadores. En el Seguimiento de Objetos Múltiples en 3D (3D-MOT), el seguimiento y la detección visual están directamente influenciados por la velocidad de las esferas y se adaptan al desempeño de los participantes utilizando un diseño adaptado para alcanzar eficientemente el umbral de percepción, desafiando así constantemente las capacidades de percepción del paciente. . El progreso realizado por los participantes se puede evaluar siguiendo medidas en tiempo real como la velocidad de las esferas, el porcentaje de impactos positivos y el tiempo de reacción. Estos resultados aumentan naturalmente a lo largo de las sesiones como efecto de aprendizaje (generalmente alrededor de 5 a 6 sesiones en nuestro entorno), pero luego se estabilizan rápidamente. Un mayor progreso en el desempeño está relacionado con una mejora en la visión, ya que en nuestros estudios piloto se observa una fuerte correlación entre el desempeño en 3D-MOT y los resultados funcionales de la visión.

El seguimiento ocular mide la posición y el movimiento de los ojos utilizando la posición de la pupila para inferir la fijación, la duración de la mirada, las velocidades sacádicas y las amplitudes sacádicas que en conjunto revelan estrategias que conducen a una detección y seguimiento exitosos. El seguimiento ocular se ha utilizado ampliamente durante la tarea 3D-MOT para describir las estrategias de asignación de la atención durante el seguimiento visual. Se utilizarán medidas de seguimiento de objetivos/cabeza/ojo (posiciones registradas cada 14 ms - 90 Hz) para investigar las estrategias visuales (movimiento de la cabeza, movimientos sacádicos, fijación, persecución suave) desarrolladas por los participantes para rastrear los objetivos en 3D-MOT.

Se ha postulado que la recuperación y restauración del campo visual de la hemianopsia se produce tanto por la mejora de la función del tejido perilesional como por el reclutamiento de estructuras corticales adicionales para asumir la función de los centros permanentemente dañados. Sin embargo, faltan estudios longitudinales que detallen los cambios funcionales y estructurales en el sistema visual antes y después del tratamiento. Los registros de EEG en individuos con hemianopsia revelaron cierta actividad residual en V1. Aquí, la actividad cerebral en V1 se medirá antes y después del tratamiento y en comparación entre el grupo control y el tratado utilizando potenciales evocados visualmente (VEP). Los cambios en la anatomía de la retina se investigarán entre el grupo control y el tratado midiendo la integridad del complejo de células ganglionares (GCC) y el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL), indicativo de atrofia de las células ganglionares de la retina mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT), una técnica de imagen no invasiva. Se realizarán escáneres cerebrales (MRI de difusión, retinotopía) utilizando una resonancia magnética 3T en el sitio de Toronto (MRI avanzada, Toronto Western Hospital, University Health Network) para visualizar la integridad (radiación óptica) y la actividad (corteza visual primaria) del sistema visual entre el grupo control y el tratado.

Hipótesis: El programa de estimulación audiovisual 3D-MOT IVR en el hogar mejorará la percepción visual (resultado primario Prueba de campo binocular de Esterman, +3 puntos percibidos) en el campo ciego de personas con hemianopsia y aumentará la sensibilidad al contraste, la estabilidad de la fijación, la velocidad de lectura y la calidad de vida (resultados secundarios).

Siguiendo el modelo ORBIT, se realizó un estudio de fase IIa/b, simple ciego (para el evaluador), prospectivo, aleatorizado, controlado, multicéntrico y cruzado que involucró a 5 centros académicos en Canadá (St Justine - Montreal, CHUL - Quebec, Alberta Children's Hospital - Calgary, BC Children's Hospital - Vancouver y Hospital for Sick Children - Toronto). Los participantes serán asignados al azar a 2 grupos: el grupo 1 no recibe tratamiento durante las primeras 8 semanas y luego comienza el programa 3D-MOT IVR. El grupo 2 comienza con 3D-MOT IVR y luego cambia a un período de observación durante 8 semanas. Utilizando este diseño cruzado, las medidas de resultado en la semana 8 (S8 - Período 1) evaluarán la efectividad de la estimulación 3D-MOT entre los grupos de control no tratados (G 1) y tratados (G 2) (medidas independientes). La evaluación de los resultados primarios en la semana 16 (S16 - Período 2) medirá la efectividad de 3D-MOT IVR dentro del Grupo 1 (control interno, medidas repetidas) y la sostenibilidad del tratamiento en el Grupo 2 (medidas repetidas). Las evaluaciones visuales se realizarán al inicio del estudio, a las 8 y 16 semanas con seguimientos a las 20 y 40 semanas (S21, S42).

Población:

Individuos masculinos y femeninos de 10 a 40 años diagnosticados con hemianopsia consecutiva a un tumor cerebral sin intervenciones previas de rehabilitación visual.

Intervención:

3D-MOT en realidad virtual inmersiva:

• 1 sesión cada 2 días (± 1 día) durante 8 semanas (28 sesiones en total)
• 1 sesión = 3 bloques de 15 tareas de estimulación audiovisual (2 min de descanso entre cada bloque).
• 1 tarea = 20 segundos de estimulación IVR audiovisual (3D-MOT + sonido correlacionado). El tiempo de descanso es de 30 seg. a 2 min. entre bloques. 1 sesión dura 19 min. La duración de la participación del sujeto es de 8 meses, incluido el seguimiento. Período de tratamiento: 8 semanas Período de seguimiento: 6 meses La frecuencia y duración esperadas de las visitas del estudio (compromiso de tiempo anticipado) para los participantes del estudio Visita de selección/inclusión: 2-3 horas (visita 1) Visita de cambio de período: 1,5 horas (visita 2 ) Visita final: 2 horas (visita 3) Visita de seguimiento 1 mes: 1,5 horas (visita 4) Visita de seguimiento 6 meses: 1,5 horas (visita 5)

Resultado primario, la prueba de campo binocular Esterman se realizará en la clínica de oftalmología de los centros participantes al inicio, la semana 8, la semana 16 y el seguimiento en la semana 21 y la semana 42.

No existen riesgos para los participantes inscritos en el estudio. El uso de IVR puede provocar mareos moderados, náuseas o desorientación durante una estimulación continua superior a 10 minutos. Si experimenta náuseas, mareos o desorientación durante la estimulación IVR, detener la estimulación VR inmediatamente restablece la condición normal.

Se evaluará la sensibilidad del IVR de los participantes mediante la puntuación del cuestionario de síntomas y efectos inducidos por la realidad virtual (VRISE) en el momento de la inclusión (criterios de exclusión: tres (3) puntuaciones VRISE consecutivas <25). La estimulación de realidad virtual continua en el hogar será de 5 minutos de estimulación continua, por debajo del umbral crítico de 10 minutos que induce efectos y síntomas.

Minimización de sesgos:

• El sesgo de selección se abordará asignando aleatoriamente a los participantes al grupo de tratamiento o de referencia utilizando un enfoque de aleatorización de bloques permutados (tamaño de bloque = 2).
• El sesgo de deserción se abordará incluyendo a todos los participantes que fueron asignados al azar al estudio (análisis por intención de tratar).
• Los sesgos de realización y detección se controlarán parcialmente, ya que los evaluadores de resultados primarios estarán cegados del grupo asignado (cegamiento simple).
• El sesgo de información se minimizará informando todos los resultados estadística y clínicamente significativos y no significativos en las publicaciones.

Procedimientos de seguimiento del cumplimiento de los sujetos. El cumplimiento será monitoreado en tiempo real después de cada bloque de tareas. Los datos se envían a una computadora de laboratorio dedicada y segura a través de Wi-Fi en un archivo .csv Archivo que contiene la fecha, hora, duración y realización de la estimulación 3D-MOT IVR realizada. Si no se reciben archivos durante 72 horas, el equipo de investigación se comunicará con los participantes por teléfono y/o correo electrónico para consultar sobre la ausencia de datos recibidos. Se tomarán medidas en consecuencia. La experiencia ha demostrado que el principal motivo de la ausencia de datos durante 72 horas es la pérdida de la conexión Wi-Fi. Tan pronto como se restablezca la conexión Wi-Fi, todos los datos no enviados se enviarán automáticamente con una marca de tiempo.

Parámetros de seguridad:

Los EA serán los puntos finales de seguridad. Los EA conocidos inducidos por la estimulación IVR son náuseas, mareos y desorientación. La gravedad de estos EA se calificará mediante el cuestionario VRISE validado40. Tres (3) puntuaciones VRISE consecutivas <25 se consideran EA.

El cuestionario VRISE se grabará electrónicamente (archivo .csv) después de cada sesión en el hogar (cada 2 días) y se enviará mediante Wi-Fi a una computadora de laboratorio dedicada y segura en tiempo real.

El informe de EA comenzará en el momento de la firma del consentimiento informado (cribado) y continuará hasta el alta del estudio. Los EA serán provocados por:

• informe espontáneo de los participantes, pareja/cuidador y/o personal sanitario,
• por 3 puntuaciones VRISE consecutivas < 25,
• mediante observación (por parte de los investigadores y/o personal sanitario). Los EA debidos a la estimulación IVR se resuelven tan pronto como se detiene la estimulación. Los investigadores realizarán un seguimiento del participante las 24 horas por teléfono o correo electrónico evaluando la gravedad de los EA mediante el cuestionario VRISE.

Métodos de estadística:

El análisis se realizará siguiendo un enfoque de intención de tratar (ITT). Los resultados se informarán utilizando estadísticas descriptivas (incluidas distribuciones de frecuencia, una medida de tendencia central y una medida de dispersión) del resultado primario, puntuaciones promedio VRISE y resultados secundarios. Los datos se analizarán utilizando el software estadístico JASP. La comparación estadística entre los 2 grupos y estratos para el resultado primario se realizará utilizando ANOVA bidireccional frecuentista y bayesiano con medidas repetidas.