Terapia cognitivo comportamentale focalizzata sulla ruminazione per la depressione maggiore e la depressione ricorrente (RuCoD)

Contesto e motivazione

Lo scopo del presente studio è confrontare l'efficacia della terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sulla ruminazione rispetto alla terapia cognitivo-comportamentale per il trattamento della depressione.

Comprendere i meccanismi coinvolti in una terapia cognitivo comportamentale efficace è un obiettivo chiave della ricerca clinica (Watkins, 2009). Lo studio esaminerà i possibili meccanismi alla base della ruminazione e quindi fornirà approfondimenti sull'elaborazione delle informazioni e sui sintomi della depressione.

La ruminazione, un processo di pensieri negativi ricorrenti e soffermarsi sull'affetto negativo, è un sintomo residuo comune (Kim, Yu, Lee e Kim, 2012; Riso et al., 2003). La ruminazione è stata evidenziata come una vulnerabilità cruciale alla depressione (Smith & Alloy, 2009), prevedendo l'insorgenza, la gravità e la durata della futura depressione (Nolen-Hoeksema, 2000).

Tale conoscenza indica che la ruminazione è un fattore chiave coinvolto nell'inizio e nel mantenimento dei sintomi depressivi. Gli individui che mostrano alti livelli di ruminazione anche se attualmente non presentano sintomi depressivi possono quindi avere un rischio maggiore di sviluppare depressione futura. Di conseguenza, se coinvolta nella patogenesi della depressione, la ruminazione può costituire un ingrediente attivo dell'intervento psicologico. Pertanto, gli interventi mirati esplicitamente alla ruminazione possono migliorare l'efficienza della CBT per la depressione ricorrente e cronica (Watkins, 2009). Tuttavia, pochi studi hanno testato interventi mirati alla ruminazione, ad eccezione di Watkins (2007; 2011).

Le teorie cognitive sostengono che il pregiudizio dell'elaborazione delle informazioni influenza l'eziologia e il mantenimento della depressione. Nei test di performance cognitiva, in particolare l'attenzione e la memoria sono state ripetutamente riportate colpite dalla depressione (Goeleven, De Raedt, Baert, & Koster, 2006). Gli individui depressi mostrano un pregiudizio negativo nella percezione delle emozioni facciali, sia nella fase acuta che nella remissione (Bouhuys, Geerts, & Gordijn, 1999), e mostrano difficoltà nel disimpegnarsi dagli stimoli negativi (Koster, De Raedt, Goeleven, Franck , & Crombez, 2005).

È suggerito in letteratura che le persone depresse non sono in grado di ottenere il controllo sull'influenza emotiva degli stimoli negativi a causa dell'inibizione disfunzionale degli stimoli negativi (Donaldson, Lam, & Mathews, 2007). Questa idea è confermata dalla forte relazione tra ruminazione e depressione, suggerendo che una funzione inibitoria compromessa può essere un meccanismo alla base della ruminazione.

Tuttavia, i paradigmi sperimentali utilizzati per studiare l'attenzione, a parte Donaldson e colleghi (2007), non sono stati applicati alla ruminazione o ad altre misure di autovalutazione che valutano l'attenzione e il controllo dell'attenzione nei campioni clinici. Il presente studio indaga la relazione tra le caratteristiche cliniche della depressione come la tendenza auto-riferita a rimuginare in risposta a un affetto negativo, nonché l'esperienza del controllo dell'attenzione e le prestazioni effettive nei test cognitivi che valutano il controllo dell'attenzione. Inoltre, combinando l'autovalutazione clinica con le prestazioni del test, lo studio affronta i meccanismi potenzialmente alla base della ruminazione. Comprendere i meccanismi coinvolti in una terapia cognitivo comportamentale efficace è quindi un obiettivo chiave della ricerca clinica (Watkins, 2009).

RFCBT sarà confrontato con CBT per la depressione. La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è raccomandata per il trattamento della depressione dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) nel Regno Unito. La CBT di gruppo è un trattamento efficace della depressione, tuttavia, un terzo dei pazienti non risponde in modo soddisfacente (McDermut, Miller e Brown, 2001) e da diversi studi sono stati riportati tassi di ricaduta intorno al 30% (Butler, Chapman, Forman e Beck, 2006). I sintomi residui dopo il trattamento sono un problema comune, poiché il 30-50% dei pazienti con remissione presenta sintomi residui entro la fine del trattamento (Kennedy & Paykel, 2004). Questi pazienti mostrano più sintomi depressivi, hanno un livello più basso di funzionamento sociale e utilizzano più servizi sanitari (Cornwall & Scott, 1997) rispetto ai pazienti completamente rimessi.

Obiettivi:

Lo scopo del presente studio è confrontare l'efficacia della CBT focalizzata sulla ruminazione rispetto alla CBT per il trattamento della depressione.

Progetto di prova:

Il progetto è uno studio in cieco controllato randomizzato a blocchi pragmatici che confronta due tipi di terapia cognitivo comportamentale di gruppo per la depressione.

Disegno dello studio:

Lo studio si svolge in un servizio ambulatoriale psichiatrico di comunità a Hillerød, in Danimarca, che riceve 200-250 pazienti affetti da depressione all'anno. Nello studio vengono reclutati i pazienti che vengono inviati per il trattamento presso il Centro psichiatrico ambulatoriale di Hillerød con una diagnosi primaria di depressione, ricorrente o cronica. Abbiamo in programma di reclutare un totale di 128 pazienti, 64 per ogni tipo di trattamento. L'assunzione avverrà da luglio 2013 fino a marzo 2015.

I terapisti che conducono le terapie di gruppo sono terapisti cognitivo-comportamentali formati ed esperti con almeno 4 anni di esperienza con la CBT. Il terapista che conduce i gruppi con RFCBT è addestrato e supervisionato dal professor Ed Watkins (affiliazione).

Entrambi gli interventi durano 11 settimane con una sessione di 3 ore una volta alla settimana e saranno forniti da medici qualificati con almeno due anni di esperienza nella CBT. Prima della prima sessione di gruppo, i partecipanti riceveranno una sessione individuale con un terapista di gruppo per prepararsi al trattamento di gruppo.

Lo psichiatra che conduce la valutazione iniziale dei pazienti invita i pazienti a partecipare se i criteri di inclusione sono soddisfatti. I pazienti riceveranno informazioni verbali e scritte sul progetto dallo psichiatra. Se interessati alla partecipazione i pazienti saranno contattati dal Ph.D. studente a firmare il consenso informato e invitato alla prima valutazione. Dopo la valutazione i pazienti vengono infine randomizzati con metodo informatico per ricevere uno dei due tipi di trattamento.

Il risultato principale:

L'esito primario è la valutazione post-trattamento della Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) Bech P, Kastrup M, Rafaelsen OJ. (1986).

Risultati secondari:

Misure post-trattamento di HAM-D-6 (Bech et al., 1975), Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger e Borkovec, 1990), Ruminative Response Scale of the Response Style Questionnaire (RRS;( Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991), Disturbo d'ansia generalizzato 7 (GAD-7; Spitzer, et al. 2006). Trail-making A e B (Strauss et al. 2006), Dot-probe task computerizzato test di controllo cognitivo ed elaborazione emotiva (Donaldson et al., 2007).

Stima della dimensione del campione:

Assumendo cambiamenti medi simili nei punteggi HRSD dall'intervento pre-post come trovato da Watkins e colleghi [18] per RFCBT (M = 7,81) e da Paykel e colleghi [11] per CBT (M = 3,52), e una stima prudente della deviazione standard aggregata per la variazione dell'HRSD di 6 (quando DS= 3,60 per la variazione dell'HRSD in RFCBT), stimiamo una dimensione dell'effetto tra i trattamenti di d di Cohen = 0,7. Per rilevare una differenza nella dimensione dell'effetto di 0,7 tra RFCBT e CBT a un livello di significatività a due code del 5%, ciascun braccio di trattamento richiede 44 pazienti ciascuno per ottenere il 90% di potenza statistica [40]. Supponendo un tasso di abbandono del 20%, recluteremo 55 pazienti in ciascun braccio di trattamento. Con una dimensione media del gruppo di terapia di m = 8 in entrambi i bracci di trattamento e una correlazione intraclasse di circa ρ = 0,05, segue un effetto di progettazione di 1 + (m - 1)ρ = 1,35, quindi prevediamo di reclutare 8 gruppi in ciascun braccio di trattamento (128 pazienti in totale).

Analisi statistica:

L'esito primario è il punteggio post-trattamento sull'HRSD, che viene trattato come una variabile continua normalmente distribuita. L'ipotesi di efficacia primaria sarà testata utilizzando un confronto multilivello a due gruppi (RFCBT vs. CBT), con il gruppo come effetto principale, il gruppo terapeutico come intercetta casuale e il punteggio basale HRSD come covariata continua. Il test verrà eseguito al livello di significatività a due code del 5%.

Il test primario per l'efficacia si baserà sulla popolazione intent-to-treat, con tutti i pazienti randomizzati che entrano nel set di analisi e l'imputazione multipla dei valori mancanti nell'endpoint primario [42]. Per gli esiti secondari, verranno utilizzate analisi simili, prendendo in considerazione la scala della variabile (ad esempio, regressione logistica per esiti binari).

Considerazioni etiche:

I pazienti saranno informati del progetto di ricerca e dello scopo del progetto prima della partecipazione e sarà richiesto il consenso informato. Non ci sono effetti collaterali dovuti alla terapia cognitivo comportamentale focalizzata sulla ruminazione. Non è possibile pagare i pazienti per la partecipazione al progetto di ricerca.

Il partecipante può abbandonare il trattamento su richiesta. Se qualcuno coinvolto nello studio viene a conoscenza dell'aumento del rischio di suicidio tra i partecipanti, verrà avviata una prevenzione pertinente.

Al partecipante verrà somministrato il trattamento come al solito, la gestione clinica e le cure mediche, se necessario, valutate da uno psichiatra altamente qualificato presso PCN.

Il progetto è approvato dal comitato scientifico etico nazionale danese ed è registrato presso l'Agenzia danese per la protezione dei dati dalla psichiatria della regione Hovedstaden (numero di caso H-1-2013-049).