Kognitivně behaviorální terapie zaměřená na přežvýkání u velké deprese a rekurentní deprese (RuCoD)

Pozadí a zdůvodnění

Cílem této studie je porovnat účinnost kognitivně behaviorální terapie zaměřené na ruminaci vs. kognitivně behaviorální terapie při léčbě deprese.

Pochopení mechanismů zapojených do účinné kognitivně behaviorální terapie je klíčovým cílem klinického výzkumu (Watkins, 2009). Studie prozkoumá možné základní mechanismy přežvykování a tím poskytne pohled na zpracování informací a symptomy deprese.

Běžným reziduálním symptomem je přežvykování, proces opakujícího se negativního myšlení a přebývání s negativními afekty (Kim, Yu, Lee, & Kim, 2012; Riso et al., 2003). Přežvykování bylo prokázáno jako klíčová zranitelnost vůči depresi (Smith & Alloy, 2009), která předpovídá nástup, závažnost a trvání budoucí deprese (Nolen-Hoeksema, 2000).

Tyto znalosti naznačují, že přežvykování je klíčovým faktorem zapojeným do iniciace a udržování symptomů deprese. Jedinci, kteří vykazují vysokou úroveň přežvykování, i když v současnosti nevykazují depresivní symptomy, mohou mít proto zvýšené riziko rozvoje budoucí deprese. V důsledku toho, pokud se účastní patogeneze deprese, může přežvykování představovat aktivní složku psychologické intervence. Intervence výslovně zaměřené na přežvykování mohou tedy zlepšit účinnost KBT u rekurentní a chronické deprese (Watkins, 2009). Jen málo studií však testovalo intervence zaměřené na přežvykování, s výjimkou Watkinse (2007; 2011).

Kognitivní teorie tvrdí, že zkreslení zpracování informací ovlivňuje etiologii a udržování deprese. Při testech kognitivní výkonnosti byly opakovaně hlášeny ovlivnění pozornosti při depresi zejména pozornosti a paměti (Goeleven, De Raedt, Baert, & Koster, 2006). Depresivní jedinci vykazují negativní zaujatost ve vnímání emocí obličeje, v akutní fázi i v remisi (Bouhuys, Geerts, & Gordijn, 1999), a vykazují potíže s odpoutáním se od negativních podnětů (Koster, De Raedt, Goeleven, Franck & Crombez, 2005).

V literatuře se uvádí, že lidé s depresí nejsou schopni získat kontrolu nad emočním vlivem negativních podnětů kvůli dysfunkční inhibici negativních podnětů (Donaldson, Lam, & Mathews, 2007). Tato myšlenka je podložena silným vztahem mezi ruminací a depresí, což naznačuje, že narušená inhibiční funkce může být základním mechanismem ruminace.

Experimentální paradigmata používaná ke studiu pozornosti však kromě Donaldsona a kolegů (2007) nebyla aplikována na přežvykování nebo jiná self-reportová opatření hodnotící pozornost a kontrolu pozornosti v klinických vzorcích. Tato studie zkoumá vztah mezi klinickými rysy deprese, jako je samohlásaná tendence k přežvykování v reakci na negativní afekt, stejně jako zkušenost s kontrolou pozornosti a skutečným výkonem v kognitivních testech hodnotících kontrolu pozornosti. Kromě toho se studie kombinováním klinické vlastní zprávy s výkonem testu zabývá potenciálně základními mechanismy přežvykování. Porozumění mechanismům, které se účastní účinné kognitivně behaviorální terapie, je tedy klíčovým tématem klinického výzkumu (Watkins, 2009).

RFCBT bude srovnáván s CBT pro depresi. Kognitivně behaviorální terapie (CBT) je doporučena pro léčbu deprese Národním institutem pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) ve Velké Británii. Skupinová CBT je účinnou léčbou deprese, avšak jedna třetina pacientů nereaguje uspokojivě (McDermut, Miller, & Brown, 2001) a četnost relapsů kolem 30 % byla hlášena z několika studií (Butler, Chapman, Forman a Beck, 2006). Zbytkové symptomy po léčbě jsou běžným problémem, protože 30–50 % remitovaných pacientů má na konci léčby reziduální symptomy (Kennedy & Paykel, 2004). Tito pacienti vykazují více depresivních symptomů, mají nižší úroveň sociálního fungování a využívají více služeb zdravotní péče (Cornwall & Scott, 1997) ve srovnání s plně remitovanými pacienty.

Cíle:

Cílem této studie je porovnat účinnost KBT zaměřené na ruminaci vs. KBT v léčbě deprese.

Zkušební design:

Návrh je pragmatická bloková randomizovaná kontrolovaná zaslepená studie srovnávající dva typy skupinové kognitivně behaviorální terapie deprese.

Studovat design:

Studie probíhá v komunitní psychiatrické ambulantní službě v Hillerød v Dánsku, která ročně přijímá 200–250 pacientů s depresí. Do studie jsou zařazeni pacienti, kteří jsou doporučeni k léčbě v Psychiatrické ambulanci v Hillerødu s primární diagnózou deprese, recidivující nebo chronické. Plánujeme přijmout celkem 128 pacientů, 64 v každém typu léčby. Příjem bude probíhat od července 2013 do března 2015.

Terapeuti provádějící skupinové terapie jsou vyškolení a zkušení kognitivně behaviorální terapeuti s minimálně 4letou zkušeností s CBT. Terapeut vedení skupin s RFCBT je vyškolen a pod dohledem profesora Eda Watkinse (přidružení).

Obě intervence trvají 11 týdnů s 3hodinovým sezením jednou týdně a budou prováděny vyškolenými klinickými lékaři s alespoň dvouletou praxí v KBT. Před prvním skupinovým sezením bude účastníkům poskytnuto individuální sezení se skupinovým terapeutem, aby se připravili na skupinovou léčbu.

Psychiatr provádějící počáteční hodnocení pacientů vyzve pacienty k účasti, pokud jsou splněna kritéria pro zařazení. Pacienti dostanou od psychiatra ústní i písemnou informaci o projektu. V případě zájmu o účast budou pacienti kontaktováni Ph.D. student podepíše informovaný souhlas a bude pozván k prvnímu hodnocení. Po vyhodnocení jsou pacienti nakonec randomizováni počítačovou metodou, aby dostali jeden ze dvou typů léčby.

Primární výsledek:

Primárním výsledkem je hodnocení po léčbě pomocí Hamiltonovy hodnotící škály pro depresi (HRSD) Bech P, Kastrup M, Rafaelsen OJ. (1986).

Sekundární výsledky:

Měření po léčbě HAM-D-6 (Bech et al., 1975), Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990), Ruminative Response Scale of the Response Style Questionnaire (RRS;( Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991), Generalizovaná úzkostná porucha 7 (GAD-7; Spitzer, et al. 2006). Trail-making A a B (Strauss et al. 2006), Dot-probe task – počítačový test kognitivní kontroly a emočního zpracování (Donaldson et al., 2007).

Odhad velikosti vzorku:

Za předpokladu podobných průměrných změn ve skóre HRSD od intervence před intervencí, jak zjistili Watkins a kolegové [18] pro RFCBT (M = 7,81) a Paykel a kolegové [11] pro CBT (M = 3,52), a konzervativní odhad souhrnné směrodatné odchylky pro změnu HRSD 6 (když SD= 3,60 pro změnu HRSD v RFCBT), odhadujeme velikost účinku mezi léčbami Cohenova d = 0,7. K detekci rozdílu ve velikosti účinku 0,7 mezi RFCBT a CBT na oboustranné hladině významnosti 5 % vyžaduje každé léčebné rameno 44 pacientů, aby bylo dosaženo 90% statistické síly [40]. Za předpokladu 20% míry předčasného ukončení přijmeme 55 pacientů do každé léčebné větve. S průměrnou velikostí terapeutické skupiny m = 8 v obou léčebných ramenech a korelací v rámci třídy přibližně ρ = 0,05 následuje návrhový efekt 1 + (m - 1)ρ = 1,35, takže plánujeme přijmout 8 skupiny v každém léčebném rameni (celkem 128 pacientů).

Statistická analýza:

Primárním výsledkem je skóre po léčbě na HRSD, které je považováno za spojitou, normálně distribuovanou proměnnou. Primární hypotéza účinnosti bude testována pomocí víceúrovňového dvouskupinového srovnání (RFCBT vs. CBT), se skupinou jako hlavním účinkem, terapeutickou skupinou jako náhodným zachycením a základním skóre HRSD jako spojitou kovariátou. Test bude proveden na 5% hladině oboustranné významnosti.

Primární test účinnosti bude založen na populaci se záměrem léčit, přičemž do analytického souboru vstoupí všichni randomizovaní pacienti a na vícenásobné imputaci chybějících hodnot v primárním cílovém parametru [42]. Pro sekundární výstupy budou použity podobné analýzy s přihlédnutím k měřítku proměnné (např. logistická regrese pro binární výstupy).

Etická hlediska:

Pacienti budou před účastí informováni o výzkumném projektu a účelu projektu a požádáni o informovaný souhlas. Neexistují žádné vedlejší účinky v důsledku kognitivně behaviorální terapie zaměřené na přežvykování. Za účast ve výzkumném projektu není možné pacientům platit.

Účastník může na požádání opustit ošetření. Pokud se kdokoli zapojený do studie dozví o zvýšeném riziku sebevraždy mezi účastníky, bude zahájena příslušná prevence.

Účastníkovi bude poskytnuta léčba jako obvykle, klinický management a lékařská léčba v případě potřeby posoudí vysoce vyškolený psychiatr v PCN.

Projekt je schválen dánskou národní etickou vědeckou komisí a je registrován u The Danish Data Protection Agency organizací Region Hovedstaden Psychiatry (číslo případu H-1-2013-049).