急性冠症候群が疑われる患者におけるT波交互脈 (TWA)

治験審査委員会の申請

III: タイトル: 急性冠症候群患者のための T 波代替療法 目的: 胸痛は、救急部門で一般的かつ高リスクの症状を呈します。 救急医が直面する主要な課題の 1 つは、胸痛の心臓原因と非心臓原因を区別することです。 このプロセスを支援するために、成熟したテクノロジーが豊富に存在します。 しかし、症状の最初の 12 ～ 18 時間以内に心虚血を確実に除外するのに十分な感度を示したものはありません。 その結果、多くの患者は、通常、連続血液分析と継続的な心臓モニタリングを含む観察期間のために冠状動脈治療ユニットに入院します。 この「ルールアウト MI」プロセスには年間推定 130 億ドルが費やされています。 これらの患者の大多数、通常は 80% は、最終的に心臓病ではないことが判明します。 つまり、彼らの胸の痛みは、症状の説明として、胃食道逆流症、あるいは食道や胸壁の筋肉のけいれんに起因すると考えられます。

救急部門において心臓の症状と非心臓の症状を確実に区別できる検査はありませんが、安全に退院できる患者の一部を特定する能力を向上させる検査は、不必要な入院を減らす上で非常に役立つでしょう。

背景: 過去 15 年間に、T 波オルタナンス (TWA) 検査は、心室性不整脈のリスクが高い患者を特定する手段として心臓電気生理学者の間で受け入れられるようになりました。 TWA 検査は通常、心臓負荷検査と組み合わせて実行され、T 波セグメントの振幅の微妙な交互拍動の変動を調べる心電図のコンピューター分析が含まれます。 このテストは完全に非侵襲的で、結果がすぐに返され、コンパクトなポータブル機器で実行できます。 心室頻脈性不整脈および心臓突然死に関して、さまざまな患者グループに対するこの検査の陰性的中率が非常に高いことを実証する広範な文献が発表されています。 たとえば、ローゼンバウム氏は、心臓突然死のリスクが臨床的に強く疑われるために電気生理学的検査に紹介された患者を研究した。 彼の画期的な論文 (Electrical Alternans and vulnerability to ventricular Arrhythmias、N Engl J Med 1994;330:235-41) では、TWA 検査陽性によりこのグループの患者のサブセットが特定され、20 か月間の死亡率が 81% であるのに対し、それらの患者の死亡率は 6% であることがわかりました。検査結果が陰性だった人。 このグループにおける不整脈に対する TWA 検査の的中率は、侵襲的な電気生理学的検査と同等でした。 その後の多くの研究により、MI後患者、うっ血性心不全患者、失神患者などの特定の患者集団におけるこれらの所見が裏付けられています。 TWA 検査は、1 回の検査につき約 260 ドルのメディケア償還として承認されました (2001 年 11 月)。 Cambridge Heart Inc (マサチューセッツ州ボストン) の「HearTwave システム」は、2001 年 4 月に「心室性不整脈のリスクのあるあらゆる患者」を検査するために FDA の承認を取得しました。 この検査は従来の心臓負荷検査の状況で検証されていますが、他の状況での検査の有用性に関する臨床文献はあまりありません。 特に、急性胸痛を伴う救急外来の患者に対する TWA 検査の適用可能性についての報告はありません。

ベリエら。 (J Amer Coll Cardiol 2001; 37:1719-25) は、感情的ストレスが心臓虚血によって引き起こされる TWA の大きさに重大な相乗効果を及ぼすことを動物実験で発見しました。 この研究は、急性の胸痛や息切れを訴えて救急外来に来院する際の精神的ストレスが、誘発的心臓ストレス検査（トレッドミルまたは薬理学的ストレス検査）が誘発するストレスの効果的な代替となる可能性があるという考えを裏付けた。 もし本当であれば、急性胸痛によって「ストレスを感じている」患者の心虚血に対するTWAの予測値を測定することは、救急医にとって非常に興味深いことになるだろう。

2003 年に、私たちはこの研究課題を検証するためにロマリンダ大学 ED で予備研究を実施しました。 私たちは、HearTwave TWA モニターを使用して、100 人の急性胸痛 ED 患者をモニタリングしました。 我々は、この状況での TWA は比較的一般的であり、TWA の振幅は心虚血の存在と高度に相関しているようであると判断しました。 この研究の結果は、学術的な救急医によるいくつかの地方会議と 1 つの全国会議で発表され、熱狂的に受け入れられました。 結果の問題は、HearTwave デバイスの制限に関連していました。 HearTwave は、運動負荷テストと併用するように設計されており、テストが進むにつれて心拍数がしきい値 (1 分あたり 105 拍) を超えて増加することが必要です。 私たちの記録は安静時の患者に対して「受動的」に行われたため、そのデータは HearTwave で使用される独自のアルゴリズムには不適切であったため、分析には定量的ではなく定性的な別の処理技術が必要でした。 それでも、心拍数がはるかに低い閾値（60拍/分）を超える患者のTWA活動は、約50％の特異性レベルで心虚血に対して100％感度があることを実証できました。

現在の提案では、以前に使用したものと非常によく似たプロトコルについて IRB の承認を求めます。 主な違いは、生データにアクセスできるデバイスを使用し、独自の数値処理アルゴリズムを適用して TWA を測定できることです。

この研究では、心虚血を示唆する症状を呈する救急外来患者約500人を対象とした観察研究におけるTWA検査を検討する。 この研究は、年間44,000件以上の救急外来を受診する学術機関であるロマリンダ大学医療センター（LLUMC）で実施される。 急性冠症候群の可能性について評価を受けている 18 歳以上のすべての救急科患者が対象となります。 実際の検査は、心電図測定器の使用に関する 1 時間のトレーニングコースを修了した医学生によって行われます。

方法: テストで使用されるデバイスは、フィルタリングされた ECG 信号をデジタル ストレージにキャプチャできる FDA 承認の ECG プローブです。 検査手順は基本的に標準の ECG 記録と同じです。 10 個の電極が、標準的なリード線の配置を妨げない構成で患者の胸部に適用されます。 患者は電気リード線を介して装置に接続されており、オペレーターはボタンを押して測定サイクルを開始します。 完全なテストプロセスには通常 5 ～ 15 分かかります。 検査の開始後、患者または他の人は何もする必要はありません。 結果は後で確認できるように自動的に保存されます。 検査結果は担当医師には公開されないため、治療の決定には影響しません。 検査の実施は、患者への標準的な救急医療の提供にいかなる形でも干渉しません。 検査は非侵襲的であり、患者に刺激電流は供給されません。 この機器は標準電極で使用するように設計されています。

検査後、患者のデータはいくつかの方法で処理されます。 この文献には、TWA を測定するための 2 つの標準アルゴリズム、「スペクトル分析」法と「修正移動平均」法が記載されています。 これら 2 つの方法に加えて、ニューラル ネットワーク技術を使用してデータをさらに分析します。 これらの方法により、データ内に存在する TWA の程度を定量的に決定できます。 私たちは、退院診断、さらなる心臓検査の結果、心室不整脈の有無、心筋梗塞の有無、血行再建の必要性などに基づいて、心臓の罹患率のさまざまな尺度に対するTWA検査の的中率を検討します。 死亡、心筋梗塞、または血行再建の発生を評価するために、検査後 3 か月後に患者またはその家族に電話で追跡調査が行われます。

私たちの研究を導く中心的な疑問は、TWA検査が急性胸痛患者の早期リスク階層化のプロセスにどの程度役立つかということです。 私たちは、臨床的に低リスクの患者における検査の陰性的中率に特に興味を持っています。

リスク: 患者に対するリスクは最小限です。 利点: 個々の参加者は、参加から直接利益を受けることはありません。 TWA検査が虚血性合併症のリスクが非常に低い患者を特定するのに有用であることが示されれば、その結果は、この状況において将来の患者に対する臨床リソースの適切な使用を導く上で非常に価値のあるものとなるだろう。

補償: 患者は参加に対して補償されません。 同意: 研究者は、研究のリスク、利益、目的について話し合います。 すべての患者が研究に参加する前に、書面によるインフォームドコンセントが得られます。 この研究の手順は治験審査委員会が承認した予備研究と実質的に同じであるため、我々は予備研究で使用したものと実質的に同等の同意書を使用します。 被験者には、急性胸痛におけるT-Wave Alternansのインフォームド・コンセント・シートの書面によるコピーが渡されます。

機密保持: TWA テスト結果は研究目的のみに使用され、機密として扱われます。