Alternany T-vlny u pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom (TWA)

Aplikace IRB

III: Název: Alternany T-vlny pro pacienty s akutním koronárním syndromem Cíl: Bolest na hrudi je častým a vysoce rizikovým příznakem na oddělení urgentního příjmu. Jednou z hlavních výzev, s nimiž se pohotovostní lékaři potýkají, je odlišení srdečních příčin bolesti na hrudi od nekardiálních příčin. Existuje široká škála vyspělých technologií, které tomuto procesu pomáhají. Žádný však neprokázal dostatečnou citlivost během prvních 12-18 hodin od příznaků, aby spolehlivě vyloučil srdeční ischemii. V důsledku toho je mnoho pacientů přijímáno na jednotky koronární péče na období pozorování, které obvykle zahrnuje sériovou analýzu krve a nepřetržité monitorování srdce. Odhaduje se, že na tento proces „vyloučení MI“ je ročně věnováno 13 miliard dolarů. U většiny, typicky 80 %, z těchto pacientů se nakonec zjistí, že nemají srdeční onemocnění. To znamená, že jejich bolest na hrudi je připisována gastroezofageálnímu refluxu nebo svalovému spasmu jícnu nebo hrudní stěny jako vysvětlení jejich symptomů.

I když žádný test nemůže spolehlivě rozlišit kardiální od nekardiálních příznaků na pohotovosti, test, který zlepšuje naši schopnost identifikovat podskupinu pacientů, u nichž je bezpečné propuštění, by byl nesmírně užitečný při snižování zbytečných hospitalizací.

Pozadí: V posledních 15 letech se testování T-Wave Alternans (TWA) stalo mezi srdečními elektrofyziology akceptováno jako prostředek k identifikaci pacientů s vysokým rizikem komorových arytmií. Testování TWA se obvykle provádí ve spojení se zátěžovým testem srdce a zahrnuje počítačovou analýzu EKG pro jemné změny střídání tepů v amplitudě segmentu T-vlny. Test je zcela neinvazivní, může okamžitě vrátit výsledky a lze jej provést pomocí kompaktního přenosného zařízení. Objevilo se rozsáhlé množství literatury prokazující velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu testu pro různé skupiny pacientů s ohledem na komorové tachyarytmie a náhlou srdeční smrt. Rosenbaum například studoval pacienty odeslané na elektrofyziologické vyšetření kvůli vysokému klinickému podezření na riziko náhlé srdeční smrti. Jeho mezník (Electrical Alternans and vulnerability to ventricular Arythmias, N Engl J Med 1994;330:235-41) zjistil, že pozitivní TWA test identifikoval podskupinu pacientů v této skupině s 81% mortalitou za 20 měsíců oproti 6% u těch u kterých byl test negativní. Prediktivní hodnota vyšetření TWA na srdeční arytmii v této skupině byla ekvivalentní invazivnímu elektrofyziologickému vyšetření. Četné následné studie potvrdily tato zjištění u specifických skupin pacientů, jako jsou pacienti po IM, pacienti s městnavým srdečním selháním a pacienti se synkopou. Testování TWA bylo schváleno (listopad 2001) pro úhradu Medicare za přibližně 260 USD za test. "HearTwave System" od Cambridge Heart Inc (Boston MA) získal v dubnu 2001 schválení FDA pro testování "jakéhokoli pacienta s rizikem ventrikulární arytmie." Test byl validován v kontextu tradičního srdečního zátěžového testování, ale neexistuje mnoho klinické literatury o užitečnosti testu v jiných kontextech. Konkrétně neexistují žádné zprávy o použitelnosti testování TWA u pacientů na pohotovosti s akutní bolestí na hrudi.

Verrier a kol. (J Amer Coll Cardiol 2001; 37:1719-25) zjistili ve studii na zvířatech, že emoční stres měl hluboký multiplikativní účinek na velikost TWA způsobené srdeční ischemií. Tento výzkum podpořil myšlenku, že emocionální stres spojený s akutní bolestí na hrudi nebo dušností na pohotovosti může být účinnou náhradou stresu, který vyvolávají provokativní zátěžové testy srdce (běžící pás nebo farmakologické zátěžové testy). Pokud je to pravda, pak by bylo velmi zajímavé pro pohotovostní lékaře změřit prediktivní hodnotu TWA pro srdeční ischemii u pacientů, kteří jsou „stresováni“ akutní bolestí na hrudi.

V roce 2003 jsme provedli předběžnou studii na Loma Linda University ED, abychom otestovali tuto výzkumnou otázku. Sledovali jsme 100 pacientů s akutní bolestí na hrudi s ED pomocí monitoru HearTwave TWA. Zjistili jsme, že TWA v tomto nastavení byla relativně častá a že se zdálo, že amplituda TWA vysoce koreluje s přítomností srdeční ischemie. Výsledky této práce byly prezentovány na několika místním a jednom celostátním setkání akademických pohotovostních lékařů a byly přijaty s nadšením. Problém s výsledky souvisel s omezením zařízení HearTwave. HearTwave je navržen pro použití ve spojení se zátěžovým testem při zátěži a vyžaduje, aby se srdeční frekvence v průběhu testu zvýšila nad prahovou hodnotu (105 tepů za minutu). Protože naše záznamy byly prováděny "pasivně" u pacientů v klidu, data byla nevhodná pro proprietární algoritmus používaný HearTwave, a tak naše analýza vyžadovala jinou techniku ​​zpracování, která byla spíše kvalitativní než kvantitativní. I tak jsme byli schopni prokázat, že aktivita TWA u pacientů se srdeční frekvencí nad mnohem nižším prahem (60 tepů/minutu) byla 100% citlivá na srdeční ischemii na úrovni specifičnosti přibližně 50 %.

V tomto návrhu žádáme IRB o schválení protokolu velmi podobného tomu, který jsme používali dříve. Hlavní rozdíl bude v tom, že použijeme zařízení, které nám umožní přístup k nezpracovaným datům a umožní nám aplikovat naše vlastní numerické algoritmy pro měření TWA.

Studie se zaměří na testování TWA v observační studii přibližně 500 pacientů na pohotovosti s příznaky naznačujícími srdeční ischemii. Studie bude provedena v Loma Linda University Medical Center (LLUMC), akademické instituci s více než 44 000 návštěvami pohotovostního oddělení ročně. Všichni pacienti na pohotovosti ve věku 18 let nebo starší, kteří jsou vyšetřováni na možný akutní koronární syndrom, budou způsobilí. Vlastní testování provedou studenti medicíny, kteří absolvují 1-hodinový výcvikový kurz v používání elektrokardiografického přístroje.

Metody: Zařízení, které má být v testu použito, je EKG sonda schválená FDA, která umožňuje zachycení filtrovaného EKG signálu do digitální paměti. Postup testování je v podstatě shodný se standardním záznamem EKG. Deset elektrod je aplikováno na hrudník pacienta v konfiguraci, která nenarušuje standardní umístění elektrody. Pacient je připojen pomocí elektrických vodičů k zařízení a operátor stisknutím tlačítka zahájí cyklus měření. Celý testovací proces obvykle trvá 5–15 minut. Po zahájení testu není vyžadována žádná akce ze strany pacienta ani nikoho jiného. Výsledky se automaticky ukládají pro pozdější kontrolu. Výsledky testu nebudou zpřístupněny ošetřujícím lékařům a neovlivní tak rozhodnutí o léčbě. Provedení testu nebude nijak narušovat poskytování standardní akutní péče pacientovi. Testování je neinvazivní – pacientovi není dodáván žádný stimulační proud. Přístroj je navržen pro použití se standardními elektrodami.

Po testování budou data pacientů zpracována několika způsoby. V této literatuře jsou popsány dva standardní algoritmy pro měření TWA – metoda „spektrální analýzy“ a metoda „modifikovaný klouzavý průměr“. Kromě těchto dvou metod budeme k další analýze dat používat techniky neuronové sítě. Tyto metody umožňují kvantitativní stanovení stupně TWA přítomného v datech. Budeme zkoumat prediktivní hodnotu vyšetření TWA pro různá měření srdeční morbidity na základě propouštěcí diagnózy, výsledků dalších srdečních vyšetření, přítomnosti komorové arytmie, infarktu myokardu, nutnosti revaskularizace. 3 měsíce po testování bude provedeno telefonické sledování pacienta nebo jeho rodiny za účelem posouzení výskytu úmrtí, infarktu myokardu nebo revaskularizace.

Ústřední otázkou našeho výzkumu je, do jaké míry může testování TWA pomoci v procesu časné rizikové stratifikace pacienta s akutní bolestí na hrudi. Zajímá nás především negativní prediktivní hodnota testu u klinicky nízkorizikových pacientů.

Rizika: Minimální riziko pro pacienta. Výhody: Jednotliví účastníci nebudou mít přímý prospěch ze své účasti. Pokud testování TWA prokáže užitečnost při identifikaci pacientů s velmi nízkým rizikem ischemických komplikací, pak by výsledky měly v tomto kontextu nesmírnou hodnotu pro správné využití klinických zdrojů u budoucích pacientů.

Kompenzace: Pacienti nebudou za účast kompenzováni. Souhlas: Zkoušející prodiskutuje rizika, přínosy a cíle studie. Před účastí u všech pacientů ve studii bude získán písemný informovaný souhlas. Protože logistika studie je v podstatě stejná jako v naší předběžné studii schválené IRB, použijeme formulář souhlasu, který je v podstatě ekvivalentní formuláři použitému v naší předběžné studii. Subjektům bude poskytnuta písemná kopie listu informovaného souhlasu T-Wave Alternans in Acute Chest Pain.

Důvěrnost: Výsledky testu TWA budou použity pouze pro výzkumné účely a zůstanou důvěrné.