급성관상동맥증후군이 의심되는 환자의 T-Wave Alternans (TWA)

IRB 신청

III: 제목: 급성 관상동맥 증후군 환자를 위한 T-Wave Alternans 목표: 흉통은 응급실에서 흔히 나타나는 고위험 증상입니다. 응급 의사가 직면한 주요 과제 중 하나는 흉통의 심장 원인과 비심장 원인을 구별하는 것입니다. 이 프로세스를 지원하기 위해 다양한 성숙한 기술이 존재합니다. 그러나 증상 발생 후 처음 12-18시간 이내에 심장 허혈을 안정적으로 배제할 수 있는 적절한 민감도를 보인 것은 없습니다. 결과적으로 많은 환자들이 일반적으로 일련의 혈액 분석과 지속적인 심장 모니터링을 포함하는 관찰 기간 동안 관상동맥 치료실에 입원합니다. 매년 약 130억 달러가 이 "배제 MI" 프로세스에 사용됩니다. 이러한 환자의 대다수, 일반적으로 80%는 궁극적으로 심장 질환이 없는 것으로 밝혀졌습니다. 즉, 흉통을 위식도 역류나 식도 또는 흉벽 근육 경련으로 증상을 설명하는 것입니다.

어떤 테스트도 응급실에서 심장과 비심장 증상을 확실하게 구별할 수는 없지만 퇴원해도 안전한 환자의 하위 집합을 식별하는 능력을 향상시키는 테스트는 불필요한 병원 입원을 줄이는 데 큰 도움이 될 것입니다.

배경: 지난 15년 동안 TWA(T-Wave Alternans) 검사는 심장 전기 생리학자 사이에서 심실성 부정맥의 위험이 높은 환자를 식별하는 수단으로 받아들여졌습니다. TWA 테스트는 일반적으로 심장 스트레스 테스트와 함께 수행되며 T파 세그먼트 진폭의 미묘한 대체 박동 변화에 대한 EKG의 전산화된 분석을 포함합니다. 테스트는 완전히 비침습적이며 결과를 즉시 반환할 수 있으며 소형 휴대용 장비로 수행할 수 있습니다. 심실 부정맥 및 심장 돌연사와 관련하여 다양한 환자 그룹에 대한 테스트의 매우 높은 음성 예측 가치를 입증하는 광범위한 문헌이 등장했습니다. 예를 들어, Rosenbaum은 심장 돌연사 위험에 대한 임상적 의심이 높아 전기생리학적 검사를 의뢰한 환자를 연구했습니다. 그의 획기적인 논문(Electrical Alternans andvulnerability to ventricular Arrhythmias, N Engl J Med 1994;330:235-41)은 양성 TWA 테스트에서 이 그룹의 환자 중 일부가 20개월 동안 81%의 사망률을 보였고 그 경우의 사망률은 6%임을 발견했습니다. 검사 결과가 음성인 사람. 이 그룹의 심장 부정맥에 대한 TWA 테스트의 예측 가치는 침습적 전기생리학적 테스트와 동일했습니다. 수많은 후속 연구에서 심근경색 후 환자, 울혈성 심부전 환자 및 실신 환자와 같은 특정 환자 집단에서 이러한 결과를 확증했습니다. TWA 테스트는 테스트당 약 $260의 Medicare 환급에 대해 승인되었습니다(2001년 11월). Cambridge Heart Inc(Boston MA)의 "HearTwave 시스템"은 2001년 4월 "심실성 부정맥의 위험이 있는 모든 환자"를 테스트하기 위해 FDA 승인을 받았습니다. 이 테스트는 전통적인 심장 스트레스 테스트의 맥락에서 검증되었지만 다른 맥락에서 테스트의 유용성에 대한 임상 문헌은 많지 않습니다. 특히 급성 흉통이 있는 응급실 환자에게 TWA 검사를 적용할 수 있다는 보고는 없습니다.

Verrieret al. (J Amer Coll Cardiol 2001; 37:1719-25) 동물 연구에서 감정적 스트레스가 심장 허혈에 의해 유발된 TWA의 크기에 상당한 곱셈 효과가 있음을 발견했습니다. 이 연구는 급성 흉통이나 숨가쁨으로 응급실에 내원하는 정서적 스트레스가 도발적인 심장 스트레스 테스트(런닝머신 또는 약리학적 스트레스 테스트)가 유발하는 스트레스를 효과적으로 대체할 수 있다는 생각을 뒷받침했습니다. 사실이라면 급성 흉통으로 "스트레스를 받는" 환자의 심장 허혈에 대한 TWA의 예측 가치를 측정하는 것이 응급 의사에게 큰 관심거리가 될 것입니다.

2003년에 우리는 이 연구 질문을 테스트하기 위해 Loma Linda University ED에서 예비 연구를 수행했습니다. HearTwave TWA 모니터를 사용하여 100명의 급성 흉통 응급실 환자를 모니터링했습니다. 우리는 이 환경에서 TWA가 상대적으로 흔하고 TWA의 진폭이 심장 허혈의 존재와 높은 상관관계가 있는 것으로 판단했습니다. 이 작업의 결과는 학술 응급 의사의 여러 지역 및 한 국가 회의에서 발표되었으며 열광적으로 받아 들였습니다. 결과의 문제는 HearTwave 장치의 한계와 관련이 있습니다. HearTwave는 운동 스트레스 테스트와 함께 사용하도록 설계되었으며 테스트가 진행됨에 따라 심박수가 임계값(분당 105회) 이상으로 증가해야 합니다. 우리의 녹음은 휴식 중인 환자에서 "수동적으로" 이루어졌기 때문에 데이터는 HearTwave에서 사용하는 독점 알고리즘에 적합하지 않았으므로 분석에는 정량적이 아닌 정성적인 다른 처리 기술이 필요했습니다. 그럼에도 불구하고 우리는 심박수가 훨씬 낮은 임계값(분당 60회)을 초과하는 환자의 TWA 활동이 약 50%의 특이성 수준에서 심장 허혈에 대해 100% 민감하다는 것을 입증할 수 있었습니다.

현재 제안에서 우리는 이전에 사용했던 것과 매우 유사한 프로토콜에 대한 IRB 승인을 구합니다. 주요 차이점은 원시 데이터에 대한 액세스를 제공하고 자체 수치 처리 알고리즘을 적용하여 TWA를 측정할 수 있는 장치를 사용한다는 것입니다.

이 연구는 심장 허혈을 암시하는 증상을 나타내는 약 500명의 응급실 환자에 대한 관찰 연구에서 TWA 테스트를 살펴볼 것입니다. 이 연구는 연간 44,000건 이상의 응급실 방문이 이루어지는 학술 기관인 로마린다 대학 의료 센터(LLUMC)에서 실시될 것입니다. 급성관상동맥증후군 가능성이 있는 것으로 평가되고 있는 18세 이상의 모든 응급실 환자는 자격이 있습니다. 실제 테스트는 심전도 장비 사용에 대한 1시간 교육 과정을 이수한 의대생이 수행합니다.

방법: 테스트에 사용할 장치는 필터링된 ECG 신호를 디지털 저장소로 캡처할 수 있는 FDA 승인 ECG 프로브입니다. 테스트 절차는 기본적으로 표준 ECG 기록과 동일합니다. 10개의 전극이 표준 리드 배치를 방해하지 않는 구성으로 환자의 가슴에 적용됩니다. 환자는 전기 리드를 통해 장치에 연결되고 조작자는 버튼을 눌러 측정 주기를 시작합니다. 전체 테스트 프로세스는 일반적으로 5-15분이 소요됩니다. 테스트가 시작된 후 환자 또는 다른 사람이 조치를 취할 필요가 없습니다. 결과는 나중에 검토할 수 있도록 자동으로 저장됩니다. 검사 결과는 치료 의사에게 제공되지 않으므로 치료 결정에 영향을 미치지 않습니다. 테스트를 수행해도 환자에게 표준 급성 치료를 제공하는 데 어떠한 방식으로도 방해가 되지 않습니다. 테스트는 비침습적입니다. 자극 전류가 환자에게 전달되지 않습니다. 이 기기는 표준 전극과 함께 사용하도록 설계되었습니다.

테스트 후 환자의 데이터는 여러 가지 방법으로 처리됩니다. TWA를 측정하기 위해 이 문헌에 설명된 두 가지 표준 알고리즘, 즉 "스펙트럼 분석" 방법과 "수정 이동 평균" 방법이 있습니다. 이 두 가지 방법 외에도 신경망 기술을 사용하여 데이터를 추가로 분석합니다. 이러한 방법을 통해 데이터에 존재하는 TWA의 정도를 정량적으로 결정할 수 있습니다. 우리는 퇴원 진단, 추가 심장 검사 결과, 심실 부정맥의 존재, 심근 경색, 혈관재생술의 필요성을 기반으로 심장 이환율의 다양한 측정에 대한 TWA 검사의 예측 가치를 조사할 것입니다. 후속 조치는 사망, 심근 경색 또는 재관류의 발생을 평가하기 위해 테스트 후 3개월에 환자 또는 그 가족에게 전화로 이루어집니다.

우리 연구를 안내하는 핵심 질문은 급성 흉통 환자의 초기 위험 계층화 과정에서 TWA 테스트가 어느 정도 도움이 될 수 있는지입니다. 우리는 특히 임상적으로 저위험 환자에 대한 테스트의 음성 예측 값에 관심이 있습니다.

위험: 환자에 대한 최소한의 위험. 혜택: 개별 참가자는 참여로 인해 직접적인 혜택을 받지 못합니다. TWA 테스트가 허혈성 합병증의 위험이 매우 낮은 환자를 식별하는 데 유용함을 보여준다면 그 결과는 이러한 맥락에서 향후 환자에게 임상 자원의 적절한 사용을 안내하는 데 막대한 가치가 있을 것입니다.

보상: 환자는 참여에 대해 보상을 받지 않습니다. 동의: 연구자가 연구의 위험, 이점 및 목적에 대해 논의합니다. 모든 환자가 연구에 참여하기 전에 서면 동의서를 얻을 것입니다. 연구 진행은 예비 IRB 승인 연구와 실질적으로 동일하기 때문에 예비 연구에서 사용된 것과 실질적으로 동일한 동의서 양식을 사용할 것입니다. 피험자에게는 급성 흉통에 대한 T-Wave Alternans 동의서의 서면 사본이 제공됩니다.

기밀성: TWA 테스트 결과는 연구 목적으로만 사용되며 기밀로 유지됩니다.