T-Wave Alternans potilailla, joilla epäillään akuuttia koronaarioireyhtymää (TWA)

IRB-sovellus

III: Otsikko: T-Wave Alternans akuutille sepelvaltimotautipotilaille Tavoite: Rintakipu on yleinen ja riskialtis oire ensiapuosastolla. Yksi ensiapulääkärien kohtaamista keskeisistä haasteista on erottaa sydänperäiset rintakivun syyt muista syistä. Tässä prosessissa on runsaasti kypsiä teknologioita. Mikään ei kuitenkaan ole osoittanut riittävää herkkyyttä ensimmäisten 12–18 tunnin aikana oireista, jotta sydämen iskemia voitaisiin luotettavasti sulkea pois. Tämän seurauksena monet potilaat viedään sepelvaltimoiden hoitoyksiköihin tarkkailujaksoksi, joka sisältää tyypillisesti sarjaverianalyysin ja jatkuvan sydämen seurannan. Arviolta 13 miljardia dollaria dollaria vuodessa omistetaan tähän "Rule-out MI" -prosessiin. Suurimmalla osalla, tyypillisesti 80 prosentilla, näistä potilaista ei lopulta todettu sydänsairautta. Toisin sanoen heidän rintakipunsa katsotaan johtuvan gastroesofageaalisesta refluksista tai ruokatorven tai rintakehän seinämän lihaskouristuksesta selityksenä heidän oireilleen.

Vaikka mikään testi ei pysty luotettavasti erottamaan sydänoireita muista kuin sydänoireista ensiapuosastolla, testi, joka parantaa kykyämme tunnistaa potilaiden osaryhmä, joka on turvallista kotiuttaa, olisi valtavan hyödyllinen tarpeettomien sairaalahoitojen vähentämisessä.

Taustaa: Viimeisten 15 vuoden aikana T-Wave Alternans (TWA) -testaus on hyväksytty sydämen elektrofysiologien keskuudessa keinona tunnistaa potilaita, joilla on suuri kammiorytmihäiriöriski. TWA-testaus suoritetaan tyypillisesti sydämen stressitestin yhteydessä, ja se sisältää EKG:n tietokoneistetun analyysin T-aaltosegmentin amplitudin hienovaraisten vaihtoehtoisten sykevaihteluiden varalta. Testi on täysin ei-invasiivinen, voi palauttaa tulokset välittömästi, ja se voidaan suorittaa pienikokoisella, kannettavalla laitteella. On ilmestynyt laaja kirjallisuusjoukko, joka osoittaa testin erittäin korkean negatiivisen ennustusarvon eri potilasryhmille kammiotakyarytmioiden ja äkillisen sydänkuoleman osalta. Esimerkiksi Rosenbaum tutki potilaita, jotka oli lähetetty sähköfysiologisiin testeihin, koska heillä oli korkea kliininen epäily sydänäkillisen kuoleman riskistä. Hänen maamerkkipaperinsa (Electrical Alternans and vulnerability to ventricular Arrythmias, N Engl J Med 1994; 330:235-41) havaitsi, että positiivinen TWA-testi tunnisti tämän ryhmän potilaiden alajoukon, jonka kuolleisuus oli 81 % 20 kuukauden aikana verrattuna 6 %:iin näillä potilailla. joille testi oli negatiivinen. TWA-testin ennustearvo sydämen rytmihäiriöiden varalta tässä ryhmässä vastasi invasiivista elektrofysiologista testausta. Lukuisat myöhemmät tutkimukset ovat vahvistaneet nämä havainnot tietyissä potilasryhmissä, kuten post-MI-potilailla, kongestiivista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ja potilailla, joilla on pyörtyminen. TWA-testaus hyväksyttiin (marraskuu 2001) Medicare-korvaukseksi noin 260 dollarilla testiä kohden. Cambridge Heart Inc:n (Boston MA) "HearTwave System" sai FDA:n hyväksynnän huhtikuussa 2001 testaamaan "kaikkia potilaita, joilla on kammiorytmihäiriöriski". Testi on validoitu perinteisen sydämen stressitestauksen yhteydessä, mutta kliinistä kirjallisuutta testin hyödyllisyydestä muissa yhteyksissä ei ole paljon. Erityisesti ei ole raportoitu TWA-testauksen soveltuvuudesta ensiapuosaston potilaille, joilla on akuutti rintakipu.

Verrier et ai. (J Amer Coll Cardiol 2001; 37:1719-25) havaitsivat eläintutkimuksessa, että emotionaalisella stressillä oli syvä moninkertainen vaikutus sydämen iskemian aiheuttaman TWA:n suuruuteen. Tämä tutkimus tuki ajatusta, että emotionaalinen stressi, joka aiheutuu akuutin rintakivun tai hengenahdistuksen päivystykseen hakemisesta, voisi olla tehokas korvike provosoivien sydämen stressitestien (juoksumatto tai farmakologinen stressitesti) aiheuttamalle stressille. Jos tämä on totta, ensiapulääkäreiden olisi erittäin mielenkiintoista mitata TWA:n ennustusarvo sydämen iskemialle potilailla, jotka ovat "stressissä" akuutista rintakivusta.

Vuonna 2003 teimme esitutkimuksen Loma Lindan yliopiston ED:ssä testataksemme tätä tutkimuskysymystä. Seurasimme 100 akuuttia rintakipua sairastavaa ED-potilasta käyttämällä HearTwave TWA -monitoria. Totesimme, että TWA tässä tilanteessa oli suhteellisen yleistä ja että TWA:n amplitudi näytti korreloivan voimakkaasti sydämen iskemian esiintymisen kanssa. Tämän työn tulokset esiteltiin useissa paikallisissa ja yhdessä valtakunnallisessa akateemisten päivystyslääkäreiden kokouksessa, ja ne otettiin vastaan ​​innostuneesti. Ongelma tuloksissa liittyi HearTwave-laitteen rajoitukseen. HearTwave on suunniteltu käytettäväksi rasitustestin kanssa ja vaatii, että syke nousee yli kynnyksen (105 lyöntiä minuutissa) testin edetessä. Koska nauhoitteemme tehtiin "passiivisesti" potilailla levossa, tiedot olivat sopimattomia HearTwaven käyttämälle patentoidulle algoritmille, joten analyysimme vaati erilaisen käsittelytekniikan, joka oli pikemminkin kvalitatiivinen kuin kvantitatiivinen. Siitä huolimatta pystyimme osoittamaan, että TWA-aktiivisuus potilailla, joiden syke ylittää paljon alhaisemman kynnyksen (60 lyöntiä/minuutti), oli 100 % herkkä sydämen iskemialle spesifisyystasolla noin 50 %.

Tässä ehdotuksessa haemme IRB-hyväksyntää protokollalle, joka on hyvin samanlainen kuin mitä aiemmin käytimme. Suurin ero on se, että käytämme laitetta, joka antaa meille pääsyn raakatietoihin ja antaa meille mahdollisuuden soveltaa omia numeerisia käsittelyalgoritmejamme TWA:n mittaamiseen.

Tutkimuksessa tarkastellaan TWA-testausta havainnointitutkimuksessa, johon osallistui noin 500 ensiapupotilasta, joilla oli sydämen iskemiaan viittaavia oireita. Tutkimus tehdään Loma Linda University Medical Centerissä (LLUMC), joka on korkeakoulu, jossa päivystyspoliklinikalla käy vuosittain yli 44 000 käyntiä. Kaikki 18-vuotiaat tai sitä vanhemmat päivystyspoliklinikan potilaat, joita arvioidaan mahdollisen akuutin sepelvaltimotaudin varalta, ovat kelpoisia. Varsinaisen testin suorittavat lääketieteen opiskelijat, jotka ovat suorittaneet 1 tunnin mittaisen elektrokardiografisen instrumentin käytön koulutuskurssin.

Menetelmät: Testissä käytettävä laite on FDA:n hyväksymä EKG-anturi, joka mahdollistaa suodatetun EKG-signaalin tallentamisen digitaaliseen tallennustilaan. Testausmenettely on olennaisesti identtinen tavallisen EKG:n tallennuksen kanssa. Kymmenen elektrodia asetetaan potilaan rintakehään sellaisessa kokoonpanossa, joka ei häiritse standardijohtimen sijoittelua. Potilas liitetään sähköjohtojen kautta laitteeseen ja käyttäjä aloittaa mittausjakson painamalla painiketta. Koko testiprosessi kestää yleensä 5-15 minuuttia. Potilas tai kukaan muu ei vaadi toimenpiteitä testin aloittamisen jälkeen. Tulokset tallennetaan automaattisesti myöhempää tarkastelua varten. Testin tulokset eivät ole hoitavien lääkäreiden saatavilla, joten ne eivät vaikuta hoitopäätöksiin. Testin suorittaminen ei häiritse millään tavalla tavanomaisen akuutin hoidon antamista potilaalle. Testaus on ei-invasiivinen – potilaalle ei syötetä stimuloivaa virtaa. Laite on suunniteltu käytettäväksi tavallisten elektrodien kanssa.

Testauksen jälkeen potilaiden tietoja käsitellään useilla tavoilla. Tässä kirjallisuudessa on kuvattu kaksi standardialgoritmia TWA:n mittaamiseen - "Spectral Analysis" -menetelmä ja "Modified Moving Average" -menetelmä. Näiden kahden menetelmän lisäksi käytämme hermoverkkotekniikoita datan analysointiin. Nämä menetelmät mahdollistavat tiedoissa olevan TWA-asteen kvantitatiivisen määrittämisen. Tutkimme TWA-testauksen ennustusarvoa erilaisille sydänsairausmittauksille kotiutusdiagnoosin, sydämen lisätestien tuloksiin, kammiorytmihäiriön, sydäninfarktin, revaskularisoinnin tarpeen perusteella. Potilasta tai hänen perhettään seurataan puhelimitse 3 kuukautta testin jälkeen, jotta voidaan arvioida kuoleman, sydäninfarktin tai revaskularisoitumisen esiintyminen.

Keskeinen tutkimustamme ohjaava kysymys on, missä määrin TWA-testaus voi auttaa akuutin rintakipupotilaan varhaisessa riskikerrostumisessa. Olemme erityisen kiinnostuneita testin negatiivisesta ennustearvosta kliinisesti alhaisen riskin potilailla.

Riskit: Minimaalinen riski potilaalle. Edut: Yksittäiset osallistujat eivät hyödy suoraan osallistumisestaan. Jos TWA-testaus osoittaa hyödyllisyyttä sellaisten potilaiden tunnistamisessa, joilla on erittäin pieni iskeemisten komplikaatioiden riski, tuloksilla olisi valtava arvo ohjattaessa kliinisten resurssien asianmukaista käyttöä tuleville potilaille tässä yhteydessä.

Korvaus: Potilaita ei korvata osallistumisesta. Suostumus: Tutkija keskustelee tutkimuksen riskeistä, hyödyistä ja tavoitteista. Ennen kuin kaikki potilaat osallistuvat tutkimukseen, hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus. Koska tutkimuksen logistiikka on olennaisilta osiltaan sama kuin alustavassa IRB-hyväksytyssä tutkimuksessamme, käytämme suostumuslomaketta, joka vastaa oleellisesti alustavassa tutkimuksessamme käytettyä. Koehenkilöille annetaan kirjallinen kopio T-Wave Alternans in Acute Chest Pain tietoon perustuvasta suostumuslomakkeesta.

Luottamuksellisuus: TWA-testin tuloksia käytetään vain tutkimustarkoituksiin ja ne pysyvät luottamuksellisina.