疑似急性冠状动脉综合征患者的 T 波电交替 (TWA)

IRB申请

III：标题：急性冠状动脉综合征患者的 T 波电交替 目的：胸痛是急诊科常见的高危症状。 急诊医师面临的主要挑战之一是将胸痛的心脏原因与非心脏原因区分开来。 存在大量成熟技术来帮助完成此过程。 然而，没有一种方法在症状出现的最初 12-18 小时内显示出足够的敏感性来可靠地排除心脏缺血。 因此，许多患者被送入冠状动脉监护病房进行一段时间的观察，通常包括系列血液分析和连续心脏监测。 估计每年有 130 亿美元用于此“排除 MI”过程。 这些患者中的大多数（通常为 80%）最终被发现没有心脏病。 也就是说，他们的胸痛被归因于胃食管反流，或食管或胸壁肌肉痉挛，以此来解释他们的症状。

虽然没有任何测试可以可靠地区分急诊室的心脏症状和非心脏症状，但一项可以提高我们识别可以安全出院的患者子集的能力的测试将在减少不必要的住院方面发挥巨大作用。

背景：在过去的 15 年中，T 波交替 (TWA) 测试已被心脏电生理学家接受为识别室性心律失常高风险患者的一种手段。 TWA 测试通常与心脏压力测试一起执行，并涉及对 EKG 的计算机化分析，以了解 T 波段振幅的细微交替搏动变化。 该测试是完全非侵入性的，可以立即返回结果，并且可以使用紧凑的便携式设备进行。 大量文献已经出现，证明该测试对不同患者群体的室性心动过速和心源性猝死具有非常高的阴性预测价值。 例如，Rosenbaum 研究了因临床高度怀疑心源性猝死风险而转诊进行电生理学检测的患者。 他的里程碑式论文（Electrical Alternans and vulnerability to ventricular Arrhythmias, N Engl J Med 1994;330:235-41）发现，阳性 TWA 测试确定该组中的一部分患者在 20 个月内死亡率为 81%，而其他患者的死亡率为 6%测试结果为阴性。 TWA 检测对本组心律失常的预测价值等同于有创电生理检测。 许多后续研究证实了这些在特定患者群体中的发现，例如 MI 后患者、充血性心力衰竭患者和晕厥患者。 TWA 测试被批准（2001 年 11 月）用于医疗保险报销，每次测试费用约为 260 美元。 Cambridge Heart Inc（马萨诸塞州波士顿）的“HearTwave 系统”于 2001 年 4 月获得 FDA 批准，用于测试“任何有室性心律失常风险的患者”。 该测试已在传统心脏压力测试的背景下得到验证，但没有太多关于该测试在其他情况下的实用性的临床文献。 具体来说，没有关于 TWA 测试适用于急诊科急性胸痛患者的报告。

Verrier 等人。 (J Amer Coll Cardiol 2001; 37:1719-25) 在一项动物研究中发现，情绪压力对心脏缺血引起的 TWA 的幅度具有深远的乘数效应。 这项研究支持这样一种观点，即因急性胸痛或呼吸急促而出现在急诊室的情绪压力可能是激发性心脏压力测试（跑步机或药物压力测试）引起的压力的有效替代品。 如果属实，那么急诊医师将非常感兴趣地测量 TWA 对急性胸痛“应激”患者心肌缺血的预测价值。

2003 年，我们在 Loma Linda 大学 ED 进行了一项初步研究，以测试这个研究问题。 我们使用 HearTwave TWA 监测器监测了 100 名急性胸痛 ED 患者。 我们确定 TWA 在这种情况下相对常见，并且 TWA 的振幅似乎与心肌缺血的存在高度相关。 这项工作的结果在几次地方和一次全国学术急诊医师会议上发表，并受到热烈欢迎。 结果的问题与 HearTwave 设备的局限性有关。 HearTwave 设计用于与运动压力测试结合使用，并要求随着测试的进行心率增加超过阈值（每分钟 105 次）。 因为我们的记录是在静止的患者身上“被动”完成的，所以数据不适合 HearTwave 使用的专有算法，因此我们的分析需要一种不同的定性而非定量处理技术。 即便如此，我们仍能够证明心率高于阈值（60 次/分钟）的患者的 TWA 活动对心肌缺血的敏感性为 100%，特异性水平约为 50%。

在目前的提案中，我们寻求 IRB 批准一项与我们之前使用的方案非常相似的方案。 主要区别在于我们将使用一种设备，使我们能够访问原始数据并使我们能够应用我们自己的数值处理算法来测量 TWA。

该研究将在一项对大约 500 名出现提示心肌缺血症状的急诊科患者的观察性研究中观察 TWA 测试。 该研究将在 Loma Linda 大学医学中心 (LLUMC) 进行，这是一个学术机构，每年有超过 44,000 次急诊就诊。 所有正在接受可能的急性冠状动脉综合征评估的 18 岁或以上的急诊科患者都符合资格。 实际测试将由完成 1 小时心电图仪器使用培训课程的医学生进行。

方法：测试中使用的设备是 FDA 批准的 ECG 探头，可以将过滤后的 ECG 信号捕获到数字存储中。 测试程序与标准 ECG 记录基本相同。 十个电极以不干扰标准导线放置的配置应用于患者的胸部。 患者通过电线连接到设备，操作员按下按钮启动测量周期。 完整的测试过程通常需要 5-15 分钟。 测试开始后，患者或其他任何人都不需要采取任何行动。 结果会自动存储以供日后查看。 测试结果不会提供给主治医生，因此不会影响治疗决定。 执行测试不会以任何方式干扰向患者提供标准急症护理。 测试是非侵入性的——不会向患者输送刺激电流。 该仪器设计用于标准电极。

测试后，患者的数据将以多种方式处理。 本文献中描述了两种用于测量 TWA 的标准算法——“频谱分析”​​方法和“修正移动平均”方法。 除了这两种方法之外，我们还将使用神经网络技术来进一步分析数据。 这些方法允许定量确定数据中存在的 TWA 程度。 我们将根据出院诊断、进一步心脏检测的结果、是否存在室性心律失常、心肌梗塞、是否需要血运重建，检查 TWA 检测对各种心脏病发病率指标的预测价值。 将在测试后 3 个月通过电话对患者或其家人进行随访，以评估死亡、心肌梗塞或血运重建的发生情况。

指导我们研究的核心问题是 TWA 测试在多大程度上可以帮助急性胸痛患者的早期风险分层过程。 我们特别感兴趣的是该测试对临床低风险患者的阴性预测价值。

风险：对患者的风险最小。 好处：个人参与者不会从他们的参与中直接受益。 如果 TWA 测试在识别缺血性并发症风险极低的患者方面显示出效用，那么该结果将在指导未来患者在这种情况下适当使用临床资源方面具有巨大价值。

补偿：患者不会因参与而获得补偿。 同意：研究者将讨论研究的风险、益处和目标。 在参与研究的所有患者之前，将获得书面知情同意书。 由于该研究的后勤工作与我们初步 IRB 批准的研究基本相同，我们将使用与我们初步研究中使用的同意书基本相同的同意书。 将向受试者提供急性胸痛中 T 波交替的书面副本知情同意书。

保密性：TWA 测试结果将仅用于研究目的，并将保密。