Alternancia de onda T en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (TWA)

Solicitud de IRB

III: Título: Alternancia de onda T para pacientes con síndrome coronario agudo Objetivo: El dolor torácico es un síntoma de presentación frecuente y de alto riesgo en el servicio de urgencias. Uno de los principales retos a los que se enfrentan los médicos de urgencias es diferenciar las causas cardíacas del dolor torácico de las causas no cardíacas. Existe una rica variedad de tecnologías maduras para ayudar en este proceso. Ninguno, sin embargo, ha mostrado una sensibilidad adecuada dentro de las primeras 12 a 18 horas de los síntomas para excluir de manera confiable la isquemia cardíaca. Como resultado, muchos pacientes ingresan en unidades de cuidados coronarios durante un período de observación que generalmente implica análisis de sangre en serie y monitoreo cardíaco continuo. Se estima que se dedican $13 mil millones de dólares por año a este proceso de "descartar MI". En última instancia, se descubre que la mayoría, típicamente el 80%, de estos pacientes no tienen enfermedad cardíaca. Es decir, su dolor torácico se atribuye al reflujo gastroesofágico o al espasmo muscular del esófago o de la pared torácica como explicación de sus síntomas.

Si bien ninguna prueba puede discriminar de manera confiable los síntomas cardíacos de los no cardíacos en el departamento de emergencias, una prueba que mejore nuestra capacidad para identificar un subconjunto de pacientes que son seguros para el alta sería de gran utilidad para reducir las hospitalizaciones innecesarias.

Antecedentes: En los últimos 15 años, los electrofisiólogos cardíacos aceptaron la prueba T-Wave Alternans (TWA) como un medio para identificar a los pacientes con alto riesgo de arritmias ventriculares. La prueba TWA generalmente se realiza junto con una prueba de esfuerzo cardíaco e implica un análisis computarizado del EKG para detectar variaciones sutiles de latidos alternos en la amplitud del segmento de onda T. La prueba es completamente no invasiva, puede arrojar resultados de inmediato y se puede realizar con un equipo portátil compacto. Ha surgido una gran cantidad de literatura que demuestra el valor predictivo negativo muy alto de la prueba para varios grupos de pacientes con respecto a las taquiarritmias ventriculares y la muerte cardíaca súbita. Por ejemplo, Rosenbaum estudió a pacientes remitidos para estudio electrofisiológico por alta sospecha clínica de riesgo de muerte súbita cardiaca. Su artículo histórico (Alternancia eléctrica y vulnerabilidad a las arritmias ventriculares, N Engl J Med 1994; 330: 235-41) encontró que una prueba TWA positiva identificó un subconjunto de pacientes en este grupo con un 81% de mortalidad durante 20 meses versus 6% para aquellos en quien la prueba fue negativa. El valor predictivo de la prueba TWA para la arritmia cardíaca en este grupo fue equivalente a la prueba electrofisiológica invasiva. Numerosos estudios posteriores han corroborado estos hallazgos en poblaciones específicas de pacientes, como pacientes con infarto de miocardio, pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y pacientes con síncope. La prueba TWA fue aprobada (noviembre de 2001) para reembolso de Medicare a aproximadamente $260 por prueba. El "Sistema HearTwave" de Cambridge Heart Inc (Boston MA) obtuvo la aprobación de la FDA en abril de 2001 para evaluar a "cualquier paciente con riesgo de arritmia ventricular". La prueba ha sido validada en el contexto de las pruebas de estrés cardíaco tradicionales, pero no hay mucha literatura clínica sobre la utilidad de la prueba en otros contextos. Específicamente, no hay informes sobre la aplicabilidad de las pruebas TWA a los pacientes del departamento de emergencias con dolor torácico agudo.

Verrier et al. (J Amer Coll Cardiol 2001; 37:1719-25) encontraron en un estudio con animales que el estrés emocional tenía un profundo efecto multiplicador sobre la magnitud de la TWA causada por la isquemia cardíaca. Esta investigación apoyó la idea de que el estrés emocional de presentarse en el Departamento de Emergencias con dolor torácico agudo o dificultad para respirar podría ser un sustituto eficaz del estrés que inducen las pruebas de esfuerzo cardíaco provocador (cinta rodante o prueba de esfuerzo farmacológico). Si es cierto, sería de gran interés para los médicos de urgencias medir el valor predictivo de TWA para la isquemia cardíaca en pacientes que están "estresados" por un dolor torácico agudo.

En 2003, realizamos un estudio preliminar en el Departamento de Emergencias de la Universidad de Loma Linda para probar esta pregunta de investigación. Supervisamos a 100 pacientes con urgencias por dolor torácico agudo utilizando el monitor HearTwave TWA. Determinamos que TWA en este entorno era relativamente común y que la amplitud de TWA parecía estar altamente correlacionada con la presencia de isquemia cardíaca. Los resultados de este trabajo fueron presentados en varias reuniones locales y una nacional de Médicos de Emergencia académicos y fueron recibidos con entusiasmo. Un problema con los resultados estaba relacionado con una limitación del dispositivo HearTwave. El HearTwave está diseñado para usarse junto con una prueba de esfuerzo y requiere que la frecuencia cardíaca aumente por encima de un umbral (105 latidos por minuto) a medida que avanza la prueba. Debido a que nuestras grabaciones se realizaron "pasivamente" en pacientes en reposo, los datos no eran apropiados para el algoritmo patentado utilizado por HearTwave y, por lo tanto, nuestro análisis requirió una técnica de procesamiento diferente que era cualitativa en lugar de cuantitativa. Aun así, pudimos demostrar que la actividad TWA en pacientes con frecuencias cardíacas por encima de un umbral mucho más bajo (60 latidos/minuto) era 100 % sensible para la isquemia cardíaca con un nivel de especificidad de aproximadamente el 50 %.

En la presente propuesta, buscamos la aprobación del IRB para un protocolo muy similar al que usamos antes. La principal diferencia será que utilizaremos un dispositivo que nos dará acceso a los datos sin procesar y nos permitirá aplicar nuestros propios algoritmos de procesamiento numérico para medir TWA.

El estudio analizará las pruebas de TWA en un estudio observacional de aproximadamente 500 pacientes del departamento de emergencias que presentan síntomas que sugieren isquemia cardíaca. El estudio se llevará a cabo en el Centro Médico de la Universidad de Loma Linda (LLUMC), una institución académica con más de 44,000 visitas al departamento de emergencias por año. Serán elegibles todos los pacientes del Departamento de emergencias de 18 años o más que estén siendo evaluados por un posible síndrome coronario agudo. Las pruebas reales serán realizadas por estudiantes de medicina que habrán completado un curso de capacitación de 1 hora en el uso del instrumento electrocardiográfico.

Métodos: El dispositivo que se empleará en la prueba es una sonda de ECG aprobada por la FDA que permite la captura de la señal de ECG filtrada para el almacenamiento digital. El procedimiento de prueba es esencialmente idéntico al registro de ECG estándar. Se aplican diez electrodos al tórax del paciente en una configuración que no interfiere con la colocación estándar de los cables. El paciente está conectado a través de cables eléctricos al dispositivo y el operador presiona un botón para iniciar el ciclo de medición. El proceso de prueba completo suele tardar entre 5 y 15 minutos. No se requiere ninguna acción por parte del paciente o de cualquier otra persona después de que se inicie la prueba. Los resultados se almacenan automáticamente para su posterior revisión. Los resultados de la prueba no se pondrán a disposición de los médicos tratantes y, por lo tanto, no influirán en las decisiones de tratamiento. La realización de la prueba no interferirá de ninguna manera con la prestación de atención aguda estándar al paciente. La prueba no es invasiva: no se administra corriente estimulante al paciente. El instrumento está diseñado para su uso con electrodos estándar.

Después de las pruebas, los datos de los pacientes se procesarán de varias maneras. Hay dos algoritmos estándar descritos en esta literatura para medir TWA: el método de "Análisis espectral" y el método de "Promedio móvil modificado". Además de estos dos métodos, utilizaremos técnicas de redes neuronales para analizar más a fondo los datos. Estos métodos permiten la determinación cuantitativa del grado de TWA presente en los datos. Examinaremos el valor predictivo de la prueba TWA para varias medidas de morbilidad cardíaca según el diagnóstico de alta, los resultados de pruebas cardíacas adicionales, la presencia de arritmia ventricular, infarto de miocardio, necesidad de revascularización. Se realizará un seguimiento telefónico al paciente o su familia a los 3 meses de la prueba para evaluar la ocurrencia de muerte, infarto de miocardio o revascularización.

La pregunta central que guía nuestra investigación es en qué medida la prueba TWA puede ayudar en el proceso de estratificación temprana del riesgo del paciente con dolor torácico agudo. Estamos particularmente interesados ​​en el valor predictivo negativo de la prueba en pacientes de bajo riesgo clínico.

Riesgos: Mínimo riesgo para el paciente. Beneficios: Los participantes individuales no se beneficiarán directamente de su participación. Si la prueba TWA muestra utilidad en la identificación de pacientes con muy bajo riesgo de complicaciones isquémicas, los resultados serían de gran valor para guiar el uso apropiado de los recursos clínicos en futuros pacientes en este contexto.

Compensación: Los pacientes no serán compensados ​​por su participación. Consentimiento: Un investigador discutirá los riesgos, beneficios y objetivos del estudio. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de la participación de todos los pacientes en el estudio. Debido a que la logística del estudio es sustancialmente la misma que en nuestro estudio preliminar aprobado por el IRB, utilizaremos un formulario de consentimiento que es sustancialmente equivalente al utilizado en nuestro estudio preliminar. Los sujetos recibirán una copia escrita de la hoja de consentimiento informado de T-Wave Alternans in Acute Chest Pain.

Confidencialidad: los resultados de la prueba TWA se utilizarán únicamente con fines de investigación y permanecerán confidenciales.