Onda T Alternante em Pacientes com Suspeita de Síndrome Coronariana Aguda (TWA)

Aplicação IRB

III: Título: T-Wave Alternans para Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda Objetivo: Dor Torácica é um sintoma comum e de alto risco no Departamento de Emergência. Um dos desafios centrais que os médicos de emergência enfrentam é diferenciar as causas cardíacas de dor torácica das causas não cardíacas. Existe uma rica variedade de tecnologias maduras para auxiliar nesse processo. Nenhum, no entanto, mostrou sensibilidade adequada nas primeiras 12-18 horas após os sintomas para excluir com segurança a isquemia cardíaca. Como resultado, muitos pacientes são internados em Unidades Coronarianas para um período de observação que normalmente envolve análise de sangue em série e monitoramento cardíaco contínuo. Estima-se que US$ 13 bilhões por ano são dedicados a esse processo de "Implantação de exclusão". A maioria, tipicamente 80%, desses pacientes acaba não tendo doença cardíaca. Ou seja, a dor torácica é atribuída ao refluxo gastroesofágico ou ao espasmo muscular esofágico ou da parede torácica como explicação para os sintomas.

Embora nenhum teste possa discriminar com segurança os sintomas cardíacos dos não cardíacos no departamento de emergência, um teste que melhore nossa capacidade de identificar um subconjunto de pacientes com alta segura seria de imensa utilidade na redução de internações hospitalares desnecessárias.

Fundamento: Nos últimos 15 anos, o teste T-Wave Alternans (TWA) tornou-se aceito entre os eletrofisiologistas cardíacos como um meio de identificar pacientes com alto risco de arritmias ventriculares. O teste de TWA é normalmente realizado em conjunto com um teste de estresse cardíaco e envolve a análise computadorizada do EKG para variações sutis de batimentos alternados na amplitude do segmento da onda T. O teste é totalmente não invasivo, pode retornar resultados imediatamente e pode ser realizado com equipamentos compactos e portáteis. Uma extensa literatura surgiu demonstrando o valor preditivo negativo muito alto do teste para vários grupos de pacientes em relação a taquiarritmias ventriculares e morte súbita cardíaca. Por exemplo, Rosenbaum estudou pacientes encaminhados para testes eletrofisiológicos devido à alta suspeita clínica de risco de morte súbita cardíaca. Seu artigo de referência (Electrical Alternans and vulnerabilidade to ventricular Arrhythmias, N Engl J Med 1994;330:235-41) descobriu que um teste positivo de TWA identificou um subconjunto de pacientes neste grupo com 81% de mortalidade em 20 meses versus 6% para aqueles em quem o teste foi negativo. O valor preditivo do teste TWA para arritmia cardíaca neste grupo foi equivalente ao teste eletrofisiológico invasivo. Numerosos estudos subsequentes corroboraram esses achados em populações específicas de pacientes, como pacientes pós-IAM, pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e pacientes com síncope. O teste TWA foi aprovado (novembro de 2001) para reembolso do Medicare em aproximadamente US$ 260 por teste. O "Sistema HearTwave" da Cambridge Heart Inc (Boston MA) obteve a aprovação do FDA em abril de 2001 para testar "qualquer paciente com risco de arritmia ventricular". O teste foi validado no contexto do teste de estresse cardíaco tradicional, mas não há muita literatura clínica sobre a utilidade do teste em outros contextos. Especificamente, não há relatos da aplicabilidade do teste de TWA em pacientes do pronto-socorro com dor torácica aguda.

Verrier et ai. (J Amer Coll Cardiol 2001; 37:1719-25) descobriram em um estudo com animais que o estresse emocional teve um profundo efeito multiplicativo na magnitude da TWA causada por isquemia cardíaca. Esta pesquisa apoiou a ideia de que o estresse emocional de se apresentar ao Departamento de Emergência com dor torácica aguda ou falta de ar pode ser um substituto eficaz para o estresse induzido por testes de estresse cardíacos provocativos (esteira ou teste de estresse farmacológico). Se for verdade, seria de grande interesse para os médicos de emergência medir o valor preditivo da TWA para isquemia cardíaca em pacientes "estressados" por dor torácica aguda.

Em 2003, realizamos um estudo preliminar na Loma Linda University ED para testar esta questão de pesquisa. Monitoramos 100 pacientes de DE com dor torácica aguda usando o monitor HearTwave TWA. Determinamos que a TWA nesse cenário era relativamente comum e que a amplitude da TWA parecia correlacionar-se altamente com a presença de isquemia cardíaca. Os resultados deste trabalho foram apresentados em vários encontros locais e nacionais de médicos de emergência acadêmicos e foram recebidos com entusiasmo. Um problema com os resultados foi relacionado a uma limitação do dispositivo HearTwave. O HearTwave foi projetado para ser usado em conjunto com um teste de esforço e exige que a frequência cardíaca ultrapasse um limite (105 batimentos por minuto) à medida que o teste avança. Como nossas gravações foram feitas "passivamente" em pacientes em repouso, os dados eram inadequados para o algoritmo proprietário usado pelo HearTwave e, portanto, nossa análise exigia uma técnica de processamento diferente, qualitativa e não quantitativa. Mesmo assim, conseguimos demonstrar que a atividade de TWA em pacientes com frequência cardíaca acima de um limiar muito inferior (60 batimentos/minuto) foi 100% sensível para isquemia cardíaca em um nível de especificidade de aproximadamente 50%.

Na presente proposta, buscamos a aprovação do IRB para um protocolo muito semelhante ao que utilizamos anteriormente. A principal diferença será que usaremos um dispositivo que nos dá acesso aos dados brutos e nos permite aplicar nossos próprios algoritmos de processamento numérico para medir o TWA.

O estudo analisará o teste de TWA em um estudo observacional de aproximadamente 500 pacientes do pronto-socorro apresentando sintomas sugestivos de isquemia cardíaca. O estudo será conduzido no Loma Linda University Medical Center (LLUMC), uma instituição acadêmica com mais de 44.000 atendimentos de emergência por ano. Todos os pacientes do departamento de emergência com 18 anos ou mais que estão sendo avaliados para possível Síndrome Coronariana Aguda serão elegíveis. O teste real será realizado por estudantes de medicina que tenham concluído um curso de treinamento de 1 hora no uso do instrumento eletrocardiográfico.

Métodos: O dispositivo a ser empregado no teste é uma sonda de ECG aprovada pela FDA que permite a captura do sinal de ECG filtrado para armazenamento digital. O procedimento de teste é essencialmente idêntico ao registro de ECG padrão. Dez eletrodos são aplicados no tórax do paciente em uma configuração que não interfere na colocação padrão dos eletrodos. O paciente é conectado por cabos elétricos ao dispositivo e o operador pressiona um botão para iniciar o ciclo de medição. O processo de teste completo normalmente leva de 5 a 15 minutos. Nenhuma ação é necessária por parte do paciente ou de qualquer outra pessoa após o início do teste. Os resultados são armazenados automaticamente para revisão posterior. Os resultados do teste não serão disponibilizados aos médicos assistentes e, portanto, não influenciarão as decisões de tratamento. A realização do teste não interferirá de forma alguma na prestação de cuidados intensivos padrão ao paciente. O teste não é invasivo - nenhuma corrente estimulante é fornecida ao paciente. O instrumento foi projetado para uso com eletrodos padrão.

Após o teste, os dados dos pacientes serão processados ​​de várias maneiras. Existem dois algoritmos padrão descritos nesta literatura para medir TWA - o método "Análise Espectral" e o método "Média Móvel Modificada". Além desses dois métodos, usaremos técnicas de redes neurais para analisar melhor os dados. Esses métodos permitem a determinação quantitativa do grau de TWA presente nos dados. Examinaremos o valor preditivo do teste TWA para várias medidas de morbidade cardíaca com base no diagnóstico de alta, resultados de testes cardíacos adicionais, presença de arritmia ventricular, infarto do miocárdio, necessidade de revascularização. O acompanhamento será feito por telefone para o paciente ou sua família 3 meses após o teste para avaliar a ocorrência de morte, infarto do miocárdio ou revascularização.

A questão central que orienta nossa pesquisa é até que ponto o teste de TWA pode auxiliar no processo de estratificação de risco precoce do paciente com dor torácica aguda. Estamos particularmente interessados ​​no valor preditivo negativo do teste em pacientes clinicamente de baixo risco.

Riscos: Risco mínimo para o paciente. Benefícios: Os participantes individuais não se beneficiarão diretamente de sua participação. Se o teste de TWA mostrar utilidade na identificação de pacientes com risco muito baixo de complicações isquêmicas, os resultados seriam de imenso valor para orientar o uso adequado de recursos clínicos em futuros pacientes nesse contexto.

Compensação: Os pacientes não serão compensados ​​pela participação. Consentimento: Um investigador discutirá os riscos, benefícios e objetivos do estudo. O consentimento informado por escrito será obtido antes da participação de todos os pacientes no estudo. Como a logística do estudo é substancialmente a mesma de nosso estudo preliminar aprovado pelo IRB, usaremos um formulário de consentimento substancialmente equivalente ao usado em nosso estudo preliminar. Os participantes receberão uma cópia por escrito da folha de consentimento informado T-Wave Alternans in Acute Chest Pain.

Confidencialidade: os resultados do teste TWA serão usados ​​apenas para fins de pesquisa e permanecerão confidenciais.