Alternance de l'onde T chez les patients suspectés d'un syndrome coronarien aigu (TWA)

Demande de RIR

III : Titre : Alternance de l'onde T pour les patients atteints du syndrome coronarien aigu Objectif : La douleur thoracique est un symptôme courant et à risque élevé au service des urgences. L'un des principaux défis auxquels sont confrontés les médecins d'urgence est de différencier les causes cardiaques de la douleur thoracique des causes non cardiaques. Une riche gamme de technologies matures existe pour faciliter ce processus. Aucun, cependant, n'a montré une sensibilité adéquate dans les 12 à 18 premières heures des symptômes pour exclure de manière fiable l'ischémie cardiaque. En conséquence, de nombreux patients sont admis dans les unités de soins coronariens pour une période d'observation qui implique généralement une série d'analyses sanguines et une surveillance cardiaque continue. On estime que 13 milliards de dollars par an sont consacrés à ce processus « d'exclusion de l'IM ». La majorité, généralement 80 %, de ces patients s'avèrent finalement ne pas avoir de maladie cardiaque. C'est-à-dire que leur douleur thoracique est attribuée à un reflux gastro-œsophagien ou à un spasme musculaire de la paroi œsophagienne ou thoracique comme explication de leurs symptômes.

Bien qu'aucun test ne puisse distinguer de manière fiable les symptômes cardiaques des symptômes non cardiaques au service des urgences, un test qui améliore notre capacité à identifier un sous-ensemble de patients pouvant sortir en toute sécurité serait d'une immense utilité pour réduire les hospitalisations inutiles.

Contexte : Au cours des 15 dernières années, le test T-Wave Alternans (TWA) est devenu accepté parmi les électrophysiologistes cardiaques comme moyen d'identifier les patients à haut risque d'arythmie ventriculaire. Le test TWA est généralement effectué en conjonction avec un test d'effort cardiaque et implique une analyse informatisée de l'électrocardiogramme pour les variations subtiles de battement alterné dans l'amplitude du segment d'onde T. Le test est totalement non invasif, peut renvoyer des résultats immédiatement et peut être effectué avec un équipement compact et portable. Une abondante littérature a émergé démontrant la valeur prédictive négative très élevée du test pour divers groupes de patients en ce qui concerne les tachyarythmies ventriculaires et la mort cardiaque subite. Par exemple, Rosenbaum a étudié des patients référés pour des tests électrophysiologiques en raison d'une forte suspicion clinique de risque de mort cardiaque subite. Son article de référence (Electrical Alternans et vulnérabilité aux arythmies ventriculaires, N Engl J Med 1994;330:235-41) a révélé qu'un test TWA positif identifiait un sous-ensemble de patients de ce groupe avec une mortalité de 81 % sur 20 mois contre 6 % pour ceux chez qui le test était négatif. La valeur prédictive des tests TWA pour l'arythmie cardiaque dans ce groupe était équivalente aux tests électrophysiologiques invasifs. De nombreuses études ultérieures ont corroboré ces résultats dans des populations de patients spécifiques telles que les patients post-IM, les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive et les patients atteints de syncope. Le test TWA a été approuvé (novembre 2001) pour le remboursement de Medicare à environ 260 $ par test. Le "HearTwave System" de Cambridge Heart Inc (Boston MA) a obtenu l'approbation de la FDA en avril 2001 pour tester "tout patient à risque d'arythmie ventriculaire". Le test a été validé dans le contexte des tests de stress cardiaque traditionnels, mais il n'y a pas beaucoup de littérature clinique sur l'utilité du test dans d'autres contextes. Plus précisément, il n'existe aucun rapport sur l'applicabilité des tests TWA aux patients des services d'urgence souffrant de douleurs thoraciques aiguës.

Verrier et al. (J Amer Coll Cardiol 2001; 37:1719-25) ont découvert dans une étude animale que le stress émotionnel avait un effet multiplicatif profond sur l'ampleur de la TWA causée par l'ischémie cardiaque. Cette recherche a soutenu l'idée que le stress émotionnel de se présenter au service des urgences avec une douleur thoracique aiguë ou un essoufflement pourrait être un substitut efficace au stress induit par les tests de stress cardiaque provocateurs (tapis roulant ou test de stress pharmacologique). Si cela est vrai, il serait alors d'un grand intérêt pour les médecins d'urgence de mesurer la valeur prédictive de la TWA pour l'ischémie cardiaque chez les patients qui sont "stressés" par une douleur thoracique aiguë.

En 2003, nous avons réalisé une étude préliminaire à l'ED de l'Université de Loma Linda pour tester cette question de recherche. Nous avons suivi 100 patients atteints de douleurs thoraciques aiguës à l'urgence à l'aide du moniteur HearTwave TWA. Nous avons déterminé que la TWA dans ce contexte était relativement courante et que l'amplitude de la TWA semblait fortement corrélée à la présence d'ischémie cardiaque. Les résultats de ce travail ont été présentés lors de plusieurs réunions locales et d'une réunion nationale des médecins d'urgence universitaires et ont été accueillis avec enthousiasme. Un problème avec les résultats était lié à une limitation de l'appareil HearTwave. Le HearTwave est conçu pour être utilisé en conjonction avec un test d'effort et nécessite que la fréquence cardiaque augmente au-delà d'un seuil (105 battements par minute) au fur et à mesure du déroulement du test. Parce que nos enregistrements ont été effectués "passivement" chez des patients au repos, les données étaient inappropriées pour l'algorithme propriétaire utilisé par HearTwave et notre analyse a donc nécessité une technique de traitement différente qui était qualitative plutôt que quantitative. Même ainsi, nous avons pu démontrer que l'activité TWA chez les patients dont la fréquence cardiaque était supérieure à un seuil beaucoup plus bas (60 battements/minute) était sensible à 100 % pour l'ischémie cardiaque à un niveau de spécificité d'environ 50 %.

Dans la présente proposition, nous sollicitons l'approbation de l'IRB pour un protocole très similaire à celui que nous utilisions auparavant. La principale différence sera que nous utiliserons un appareil qui nous donne accès aux données brutes et nous permet d'appliquer nos propres algorithmes de traitement numérique pour mesurer TWA.

L'étude examinera les tests TWA dans une étude observationnelle d'environ 500 patients des services d'urgence présentant des symptômes évocateurs d'ischémie cardiaque. L'étude sera menée au Loma Linda University Medical Center (LLUMC), une institution universitaire avec plus de 44 000 visites au service des urgences par an. Tous les patients des services d'urgence âgés de 18 ans ou plus qui sont évalués pour un éventuel syndrome coronarien aigu seront éligibles. Les tests réels seront effectués par des étudiants en médecine qui auront suivi une formation d'une heure sur l'utilisation de l'instrument électrocardiographique.

Méthodes : L'appareil à utiliser dans le test est une sonde ECG approuvée par la FDA qui permet la capture du signal ECG filtré sur un stockage numérique. La procédure de test est essentiellement identique à l'enregistrement ECG standard. Dix électrodes sont appliquées sur la poitrine du patient dans une configuration qui n'interfère pas avec le placement standard des sondes. Le patient est connecté via des câbles électriques à l'appareil et l'opérateur appuie sur un bouton pour lancer le cycle de mesure. Le processus de test complet prend généralement 5 à 15 minutes. Aucune action n'est requise de la part du patient ou de toute autre personne après le début du test. Les résultats sont stockés automatiquement pour un examen ultérieur. Les résultats du test ne seront pas mis à la disposition des médecins traitants et n'influenceront donc pas les décisions de traitement. L'exécution du test n'interférera en aucune façon avec la prestation de soins aigus standard au patient. Le test est non invasif - aucun courant de stimulation n'est délivré au patient. L'instrument est conçu pour être utilisé avec des électrodes standard.

Après les tests, les données des patients seront traitées de plusieurs manières. Il existe deux algorithmes standard décrits dans cette littérature pour mesurer la TWA - la méthode « Analyse spectrale » et la méthode « Moyenne mobile modifiée ». En plus de ces deux méthodes, nous utiliserons les techniques de réseau de neurones pour analyser plus en détail les données. Ces méthodes permettent une détermination quantitative du degré de TWA présent dans les données. Nous examinerons la valeur prédictive des tests TWA pour diverses mesures de la morbidité cardiaque en fonction du diagnostic de sortie, des résultats d'autres tests cardiaques, de la présence d'arythmie ventriculaire, de l'infarctus du myocarde, du besoin de revascularisation. Un suivi sera effectué par téléphone auprès du patient ou de sa famille 3 mois après le test pour évaluer la survenue d'un décès, d'un infarctus du myocarde ou d'une revascularisation.

La question centrale qui guide notre recherche est de savoir dans quelle mesure le test TWA peut aider au processus de stratification précoce du risque chez le patient souffrant de douleur thoracique aiguë. Nous nous intéressons particulièrement à la valeur prédictive négative du test chez les patients à faible risque clinique.

Risques : Risque minime pour le patient. Avantages : Les participants individuels ne bénéficieront pas directement de leur participation. Si le test TWA s'avère utile pour identifier les patients à très faible risque de complications ischémiques, les résultats seraient d'une immense valeur pour guider l'utilisation appropriée des ressources cliniques chez les futurs patients dans ce contexte.

Indemnisation : Les patients ne seront pas indemnisés pour leur participation. Consentement : un chercheur discutera des risques, des avantages et des objectifs de l'étude. Un consentement éclairé écrit sera obtenu avant la participation de tous les patients à l'étude. Étant donné que la logistique de l'étude est sensiblement la même que dans notre étude préliminaire approuvée par l'IRB, nous utiliserons un formulaire de consentement qui est sensiblement équivalent à celui utilisé dans notre étude préliminaire. Les sujets recevront une copie écrite de la feuille de consentement éclairé T-Wave Alternans in Acute Chest Pain.

Confidentialité : les résultats des tests TWA seront utilisés à des fins de recherche uniquement et resteront confidentiels.