Альтернаны T-волны у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (TWA)

Приложение IRB

III: Название: Альтернативные зубцы T у пациентов с острым коронарным синдромом Цель: Боль в груди является распространенным симптомом высокого риска в отделении неотложной помощи. Одной из центральных проблем, с которыми сталкиваются врачи скорой помощи, является дифференциация сердечных причин боли в груди от несердечных причин. Существует богатый набор зрелых технологий, помогающих в этом процессе. Однако ни один из них не показал адекватной чувствительности в течение первых 12-18 часов после появления симптомов, чтобы надежно исключить сердечную ишемию. В результате многие пациенты госпитализируются в отделения кардиореанимации на период наблюдения, который обычно включает в себя серийный анализ крови и непрерывный кардиомониторинг. По оценкам, на этот процесс «исключения ИМ» выделяется 13 миллиардов долларов в год. У большинства, обычно 80%, таких пациентов в конечном итоге не обнаруживается сердечных заболеваний. То есть их боль в груди приписывается гастроэзофагеальному рефлюксу или спазму мышц пищевода или грудной клетки в качестве объяснения их симптомов.

Хотя ни один тест не может надежно отличить сердечные симптомы от несердечных в отделении неотложной помощи, тест, который улучшает нашу способность идентифицировать подгруппу пациентов, которых можно безопасно выписать, будет чрезвычайно полезен для сокращения ненужных госпитализаций.

Предыстория: За последние 15 лет тестирование альтернации T-волны (TWA) стало общепринятым среди кардиологов-электрофизиологов как средство выявления пациентов с высоким риском желудочковых аритмий. Тестирование TWA обычно проводится в сочетании с кардиологическим нагрузочным тестом и включает компьютерный анализ ЭКГ на наличие тонких альтернативных вариаций амплитуды сегмента Т-зубца. Тест является полностью неинвазивным, может немедленно дать результаты и может быть выполнен с помощью компактного портативного оборудования. Появился обширный массив литературы, демонстрирующий очень высокую отрицательную прогностическую ценность теста для различных групп пациентов в отношении желудочковых тахиаритмий и внезапной сердечной смерти. Например, Розенбаум изучал пациентов, направленных на электрофизиологическое исследование в связи с высоким клиническим подозрением на риск внезапной сердечной смерти. В его знаменательной статье (Electrical Alternans и восприимчивость к желудочковым аритмиям, N Engl J Med 1994; 330:235-41) было обнаружено, что положительный тест TWA идентифицировал подмножество пациентов в этой группе с 81% смертностью в течение 20 месяцев по сравнению с 6% для тех, у кого у которых тест был отрицательным. Прогностическое значение TWA-тестирования сердечной аритмии в этой группе было эквивалентно инвазивному электрофизиологическому тестированию. Многочисленные последующие исследования подтвердили эти результаты у конкретных групп пациентов, таких как пациенты после инфаркта миокарда, пациенты с застойной сердечной недостаточностью и пациенты с обмороками. Тестирование TWA было одобрено (ноябрь 2001 г.) для возмещения Medicare примерно в 260 долларов за тест. «Система HearTwave» от Cambridge Heart Inc (Бостон, Массачусетс) получила одобрение FDA в апреле 2001 г. для тестирования «любого пациента с риском желудочковой аритмии». Тест был утвержден в контексте традиционного сердечного стресс-теста, но клинической литературы о полезности теста в других контекстах не так много. В частности, нет сообщений о применимости теста TWA к пациентам отделений неотложной помощи с острой болью в груди.

Веррье и др. (J Amer Coll Cardiol 2001; 37:1719-25) в исследовании на животных было обнаружено, что эмоциональный стресс оказывает глубокое мультипликативное влияние на величину TWA, вызванного сердечной ишемией. Это исследование подтвердило идею о том, что эмоциональный стресс при поступлении в отделение неотложной помощи с острой болью в груди или одышкой может быть эффективной заменой стресса, вызываемого провокационными кардиологическими стресс-тестами (беговая дорожка или фармакологический стресс-тест). Если это так, то для врачей скорой помощи было бы очень интересно измерить прогностическую ценность TWA для сердечной ишемии у пациентов, которые «подчеркнуты» острой болью в груди.

В 2003 году мы провели предварительное исследование в Университете Лома Линда, чтобы проверить этот исследовательский вопрос. Мы наблюдали за 100 пациентами с ЭД с острой болью в груди с помощью монитора HearTwave TWA. Мы определили, что TWA в этих условиях был относительно частым, и что амплитуда TWA, по-видимому, сильно коррелировала с наличием сердечной ишемии. Результаты этой работы были представлены на нескольких местных и одном общенациональном собрании академических врачей скорой помощи и были восприняты с энтузиазмом. Проблема с результатами была связана с ограничениями устройства HearTwave. HearTwave предназначен для использования в сочетании с тестом с физической нагрузкой и требует, чтобы частота сердечных сокращений превышала пороговое значение (105 ударов в минуту) по мере прохождения теста. Поскольку наши записи были сделаны «пассивно» у пациентов в состоянии покоя, данные не подходили для запатентованного алгоритма, используемого HearTwave, и поэтому для нашего анализа потребовался другой метод обработки, который был скорее качественным, чем количественным. Тем не менее, мы смогли продемонстрировать, что активность TWA у пациентов с частотой сердечных сокращений выше гораздо более низкого порога (60 ударов в минуту) была на 100% чувствительна к сердечной ишемии при уровне специфичности примерно 50%.

В настоящем предложении мы запрашиваем одобрение IRB для протокола, очень похожего на тот, который мы использовали раньше. Основное отличие будет заключаться в том, что мы будем использовать устройство, которое даст нам доступ к необработанным данным и позволит нам применять наши собственные алгоритмы числовой обработки для измерения TWA.

В исследовании будет рассмотрено тестирование TWA в обсервационном исследовании примерно 500 пациентов отделения неотложной помощи с симптомами, указывающими на сердечную ишемию. Исследование будет проводиться в Медицинском центре Университета Лома-Линда (LLUMC), академическом учреждении, куда ежегодно обращаются в отделение неотложной помощи более 44 000 раз. Все пациенты отделения неотложной помощи в возрасте 18 лет и старше, которые проходят обследование на предмет возможного острого коронарного синдрома, будут иметь право на участие. Фактическое тестирование будет проводиться студентами-медиками, прошедшими 1-часовой курс обучения использованию электрокардиографического прибора.

Методы: Устройство, которое будет использоваться в тесте, представляет собой датчик ЭКГ, одобренный FDA, который позволяет записывать отфильтрованный сигнал ЭКГ в цифровую память. Процедура тестирования практически идентична стандартной записи ЭКГ. Десять электродов накладываются на грудь пациента в конфигурации, которая не мешает стандартному размещению электродов. Пациент подключается через электрические провода к устройству, и оператор нажимает кнопку, чтобы начать цикл измерения. Полный процесс тестирования обычно занимает 5-15 минут. Никаких действий со стороны пациента или кого-либо еще после начала теста не требуется. Результаты сохраняются автоматически для последующего просмотра. Результаты теста не будут доступны лечащим врачам и, таким образом, не повлияют на решения о лечении. Выполнение теста никоим образом не помешает оказанию стандартной неотложной помощи пациенту. Тестирование неинвазивно – к пациенту не подается стимулирующий ток. Прибор предназначен для использования со стандартными электродами.

После тестирования данные пациентов будут обрабатываться несколькими способами. В этой литературе описаны два стандартных алгоритма измерения TWA — метод «спектрального анализа» и метод «модифицированного скользящего среднего». В дополнение к этим двум методам мы будем использовать методы нейронной сети для дальнейшего анализа данных. Эти методы позволяют количественно определить степень TWA, присутствующую в данных. Мы изучим прогностическую ценность теста TWA для различных показателей сердечной заболеваемости на основании диагноза при выписке, результатов дальнейшего кардиотестирования, наличия желудочковой аритмии, инфаркта миокарда, необходимости реваскуляризации. Последующее наблюдение будет проводиться по телефону с пациентом или его семьей через 3 месяца после тестирования для оценки случаев смерти, инфаркта миокарда или реваскуляризации.

Центральный вопрос, которым руководствуется наше исследование, заключается в том, в какой степени тестирование TWA может помочь в процессе ранней стратификации риска у пациентов с острой болью в груди. Нас особенно интересует отрицательная прогностическая ценность теста у пациентов с клинически низким риском.

Риски: Минимальный риск для пациента. Выгоды: Отдельные участники не получат прямой выгоды от своего участия. Если тестирование TWA продемонстрирует полезность для выявления пациентов с очень низким риском ишемических осложнений, тогда его результаты будут иметь огромное значение для определения надлежащего использования клинических ресурсов у будущих пациентов в этом контексте.

Компенсация: Пациенты не будут получать компенсацию за участие. Согласие: Исследователь обсудит риски, преимущества и цели исследования. Письменное информированное согласие будет получено до участия всех пациентов в исследовании. Поскольку логистика исследования в основном такая же, как и в нашем предварительном исследовании, одобренном IRB, мы будем использовать форму согласия, которая практически аналогична той, что использовалась в нашем предварительном исследовании. Субъектам будет предоставлена ​​письменная копия листа информированного согласия T-Wave Alternans in Acute Chest Pain.

Конфиденциальность: результаты теста TWA будут использоваться только в исследовательских целях и останутся конфиденциальными.