CMV および HFOV における食道圧ガイド最適 PEEP/mPaw: EPOCH 研究 (EPOCH)

呼気終末休止中に測定された食道内圧 (Pes) の絶対値は、胸膜圧 (Ppl) の適切な代用と見なすことができ、気道内圧 (Paw) と Pes の差は経肺圧 (PL) の有効な推定値となります。 . この方法はまだ大規模な臨床試験でテストされていませんが、ARDS の治療を導く上での Pes の有用性は EPVent 研究で示されています。

したがって、Pes が Ppl の適切な推定値であると仮定すると、PEEP と mPaw をターゲットにして、PL の異なる値を取得できます。 呼気終末休止時の 0 cmH2O の PL は気道を開いたままにし (遠位ゾーンが確実に動員されていなくても)、吸気終末休止時の 15 cmH2O の PL は肺動員の全体的な増加をもたらし、潮汐過膨張を制限します。 これら 2 つの異なる換気設定を比較すると、PEEP と HFOV の Paw を設定して呼気終末閉塞時の経肺圧を 0 cmH2O にすることによる無気肺の予防が、PEEP と mPaw を設定することで潮汐過膨張を制限する肺動員よりも害が少ないかどうかを判断できます。 15 cmH2O の経肺圧の閾値で。

従来の換気に加えて HFOV を使用することで、無気肺の予防と肺動員の誘導において、呼気終末容積が異なるこれらの換気戦略の役割を理解することができます。

さらに、胸膜および肺の超音波検査 (PLUS)、電気インピーダンス断層撮影 (EIT)、および経胸壁心エコー検査 (TTE) などの非侵襲的なベッドサイド技術の使用により、さまざまな PEEP/mPaw 設定で肺動員と潮汐過膨張を区別することができます。 CMV および HFOV 中の肺および血行動態の合併症を制限するために、リクルート可能な肺の評価に役立つ可能性があります。

第一目的：

PEEP (CMV) を設定して呼気終末閉塞時の経肺圧を 0 cmH2O に設定し、mPaw (HFOV) を設定して平均経肺圧を 0 cmH2O に設定することによる無気肺の予防が、PEEP を設定して 1 回換気量の過膨張を制限する肺リクルートメントよりも有害性が低いかどうかを判断する(CMV) および mPaw (HFOV) は、経肺圧の 15 cmH2O のしきい値で。 血漿サイトカインは、人工呼吸器誘発肺損傷を定義するために使用されます。

副次的な目的:

1. CMV および HFOV 中の EIT や PLUS などのベッドサイドでの非侵襲的方法を使用して、PL 0 および PL 15 cmH2O を取得するように PEEP および mPaw を設定して、肺動員および潮汐過膨張を評価します。
2. 15 cmH2O の PL を得るために設定された PEEP および HFOV の影響が、0 cmH2O の PLEO および PLHFOV を得る PEEP よりも右心室機能にとって危険であるかどうかを評価すること。 TTE は心機能を評価するために使用されます。

研究管理:

この病態生理学的研究では、ICU に到着してから 72 時間以内に中等度または重度の ARDS 患者 20 人を登録します。

1. すべての患者は仰向けになり、ベッドの頭を 30 度に上げます。
2. すべての患者は、臨床診療に従って深く鎮静され、換気されます。

3. 監視は、少なくとも次のもので提供されます。

   • 心拍数 (HR) と心調律。
   • 動脈カテーテルを介した侵襲的血圧によって監視される平均動脈圧 (MAP)。
   • 中心静脈圧 (CVP)。
   • パルスオキシメトリー（SpO2）による経皮酸素飽和度、
   • 気流、気道内圧（Paw）、一回換気量（Vt）、呼気終末二酸化炭素分圧（PETCO2）
4. 研究開始の直前に、顔面神経電気刺激で 0-2/4 の痙攣を達成するように滴定されたシスアトラクリウム静脈内ボーラスおよび連続注入による神経筋遮断を患者に受けさせます。
5. 食道と胃のバルーンを備えた経鼻胃カテーテルが配置されます。 食道圧 (Pes) は、気道の吸気終末 (PesEIO) および呼気終末閉塞 (PesEEO) 中に測定されます。 潮汐膨張時の食道内圧の変動 (ΔPes) は、PesEIO と PesEEO の差として計算されます。 経肺圧 (PL) は、足とペス (PL = 足 - ペス) の差として計算されます。 胃内圧は、気道の呼気終末閉塞 (IGP) 中にのみ測定されます。

すべての研究データは、標準化された症例報告書 (CRF) に直接転記されます。

患者は無作為化され、制御された機械的換気戦略または高周波振動換気でプロトコルを開始します。 不透明なエンベロープとブロック サイズ 2 のブロック ランダム化スキームが使用されます。

研究プロトコル:

登録直後、Pes は呼気終末 (PesEEO) および吸気終末閉塞 (PesEIO) 中に測定されます。 0 cmH2O の PLEEO に到達する PEEP と 15 cmH2O の PLEIO に到達する PEEP が計算されます。

CMV フェーズ A。PLEEO = 0

1. 患者は、次のパラメーターを使用して CMV で換気されます (グループ 2 では、PesEEO を開始する前に、PesEIO が測定されます)。

   1. Vt 6 ml/kg 予測体重
   2. PLEEO = 0 cmH2O となるように PEEP
   3. pH 7.25-7.35 に到達するための呼吸数 (RR)
   4. FiO2 で SpO2 ≧ 90%
2. これらの設定で 40 分後、肺の超音波検査を実行して、肺の超音波スコアを取得します。
3. PLUS終了後、TTE実施
4. TTE の完了後、EIT が配置され、インピーダンス変化の世界的および地域的な時間経過の記録と関連する EIT 画像が取得されます。

5. サイトカイン測定用の血液サンプルが収集され、次のパラメーターが測定されます。

   • 動脈血ガス
   • Crs
   • 肺胞死腔。

B.プレイオ = 15

1. 患者はフェーズ A と同じ Vt、RR、および FiO2 で換気されます。PEEP は、PLEIO = 15 cmH2O に到達するために取得された値に設定されます。
2. フェーズ A と同じ測定が繰り返されます (ステップ 2 から 5)。

C.PLEEO = 0

1. 患者は、前のフェーズと同じ Vt、RR、および FiO2 で換気されます。 PEEP はフェーズ A と同じ値に設定されます (PEEP で PLEEO = 0 cmH2O)。
2. フェーズ A と同じ測定が繰り返されます (ステップ 2 から 5)。 PesEEO と PesEIO が測定され、CMV フェーズが完了します。

HFOV フェーズ D。PL = 0

1. 患者は HFOV に切り替えられます。 Pes が測定され、0 および 15 の PLHFOV に到達する mPaw が計算されます。 患者は、次のパラメーターを使用して換気されます。

   1. 圧力振幅 90 cmH2O
   2. 0 cmH2O の PL に到達する mPaw
   3. pH 7.25-7.35 に到達するための呼吸数 (RR) ≥ 5Hz
   4. FiO2 で SpO2 ≧ 90%

2. フェーズ A と同じ測定が実行されます (手順 2 ～ 4)。 サイトカイン測定用の血液サンプルが収集され、次のパラメーターが測定されます。

   • 動脈血ガス。

E. PL = 15

1. 患者は、15 cmH2O の PL に到達するように設定される mPaw を除いて、同じ HFOV 設定で換気されます。
2. フェーズ D と同じ測定が実行されます。

F. PL = 0

1. 患者は、0 cmH2O の PL に到達するように設定される mPaw を除いて、同じ HFOV 設定で換気されます。
2. フェーズ D と同じ測定が実行されます。その後、Pes が測定され、HFOV フェーズが完了します。