Esophageal Pressure-Guided Optimal PEEP/mPaw i CMV og HFOV: EPOCH-studiet (EPOCH)

Den absolutte værdi af esophageal tryk (Pes), målt under en afsluttende ekspiratorisk pause, kan betragtes som et godt surrogat for pleuratryk (Ppl), og forskellen mellem luftvejstryk (Paw) og Pes er et gyldigt estimat af transpulmonalt tryk (PL) . Selvom denne metode endnu ikke er blevet testet i store kliniske forsøg, er nytten af ​​Pes til vejledende behandling af ARDS blevet vist i EPVent-studiet.

Derfor, hvis man antager, at Pes er et godt estimat af Ppl, kunne PEEP og mPaw målrettes for at opnå en anden værdi af PL. En PL på 0 cmH2O ved den afsluttende ekspiratoriske pause bør holde luftvejene åbne (selv om distale zoner ikke med sikkerhed rekrutteres) og en PL på 15 cmH2O ved den afsluttende indåndingspause bør give en samlet stigning i lungerekruttering, hvilket begrænser tidal overdistension. Sammenligningen af ​​disse to forskellige respiratoriske indstillinger giver os mulighed for at bestemme, om forebyggelsen af ​​atelektrauma ved at indstille PEEP og Paw af HFOV til at opnå 0 cmH2O af transpulmonært tryk ved endeekspiratorisk okklusion er mindre skadelig end lungerekruttering, der begrænser tidal overdistension ved at indstille PEEP og mPaw ved en tærskel på 15 cmH2O transpulmonært tryk.

Brugen af ​​HFOV ved siden af ​​konventionel ventilation gør det muligt for os at forstå rollen af ​​disse ventilatoriske strategier med forskellige endeekspiratoriske volumener, for at forhindre atelektraume og inducere lungerekruttering.

Derudover kan brugen af ​​ikke-invasive sengekantsteknikker som pleura- og lungeultralyd (PLUS), elektrisk impedanstomografi (EIT) og transthorax ekkokardiografi (TTE) give os mulighed for at skelne mellem lungerekruttering og tidal overdistension ved forskellige PEEP/mPaw-indstillinger, for at begrænse pulmonale og hæmodynamiske komplikationer under CMV og HFOV, og kan hjælpe med vurderingen af ​​rekrutterbare lunger.

Primært mål:

At afgøre, om forebyggelse af atelektrauma ved at indstille PEEP (CMV) til at opnå 0 cmH2O af transpulmonært tryk ved endeekspiratorisk okklusion og mPaw (HFOV) for at opnå 0 cmH2O af middel transpulmonært tryk er mindre skadelig end lungerekruttering, der begrænser tidal overdistension ved at indstille PEEP (CMV) og mPaw (HFOV) ved en tærskel på 15 cmH2O transpulmonært tryk. Plasmacytokiner vil blive brugt til at definere den ventilatorinducerede lungeskade.

Sekundære mål:

1. At vurdere lungerekruttering og tidal overdistension med bedside non-invasive metoder såsom EIT og PLUS under CMV og HFOV, med PEEP og mPaw indstillet til at opnå en PL på 0 og en PL på 15 cmH2O.
2. At vurdere, om virkningen af ​​PEEP og HFOV indstillet til at opnå PL på 15 cmH2O er mere farlig for højre ventrikelfunktion end PEEP for at opnå PLEEO og PLHFOV på 0 cmH2O. TTE vil blive brugt til at evaluere hjertefunktionen.

Studieledelse:

Til denne patofysiologiske undersøgelse vil vi indskrive 20 patienter med moderat eller svær ARDS inden for 72 timer efter ankomsten til vores intensivafdeling.

1. Alle patienter vil ligge på ryggen med sengehovedet hævet til 30 grader.
2. Alle patienter vil blive dybt bedøvet og ventileret i henhold til klinisk praksis.

3. Overvågning vil som minimum blive forsynet med:

   • Hjertefrekvens (HR) og hjerterytme.
   • Gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) overvåget af invasivt blodtryk via et arterielt kateter.
   • Centralt venetryk (CVP).
   • Transkutan O2-mætning ved pulsoximetri (SpO2),
   • Luftstrøm, luftvejstryk (Paw), tidalvolumen (Vt), partialtryk i sluttid af kuldioxid (PETCO2)
4. Umiddelbart før studiets påbegyndelse vil patienterne blive udsat for neuromuskulær blokade med en cisatracurium intravenøs bolus og kontinuerlig infusion titreret for at opnå 0-2/4 trækninger ved elektrisk stimulering af ansigtsnerven.
5. Et nasogastrisk kateter med esophageal og gastrisk ballon vil blive placeret. Esophageal tryk (Pes) vil blive målt under en ende-inspiratorisk (PesEIO) og en ende-ekspiratorisk okklusion (PesEEO) af luftvejene. Variationen af ​​esophageal tryk under tidevandsinflation (ΔPes) vil blive beregnet som forskellen mellem PesEIO og PesEEO. Transpulmonært tryk (PL) vil blive beregnet som forskellen mellem Paw og Pes (PL = Paw - Pes). Det intragastriske tryk vil kun blive målt under en slutekspiratorisk okklusion af luftvejen (IGP).

Alle undersøgelsesdata vil blive transskriberet direkte til standardiserede Case Report Forms (CRF).

Patienter vil blive randomiseret til at starte protokollen med den kontrollerede mekaniske ventilationsstrategi eller den højfrekvente oscillerende ventilation. Et blok-randomiseringsskema med uigennemsigtige konvolutter og blokstørrelse på 2 vil blive brugt.

Undersøgelsesprotokol:

Umiddelbart efter tilmelding vil Pes blive målt under en slutekspiratorisk (PesEEO) og slutinspiratorisk okklusion (PesEIO). PEEP for at nå en PLEEO på 0 cmH2O og PEEP for at nå en PLEIO på 15 cmH2O vil blive beregnet.

CMV fase A. PLEEO = 0

1. Patienter vil blive ventileret med CMV ved hjælp af følgende parametre (i gruppe 2 før start af PesEEO og PesEIO vil blive målt):

   1. Vt 6 ml/kg forudsagt kropsvægt
   2. PEEP så PLEEO = 0 cmH2O
   3. Respirationsfrekvens (RR) for at nå pH 7,25-7,35
   4. FiO2 skal have SpO2 ≥ 90 %
2. Efter 40 minutter ved disse indstillinger udføres lungeultralyd for at opnå en lungeultralydsscore.
3. Efter at have gennemført PLUS, udføres TTE
4. Efter at have gennemført TTE, vil EIT blive positioneret, og optagelser af globale og regionale tidsforløb af impedansændringer og tilhørende EIT-billeder vil blive opnået

5. Blodprøve til cytokinmåling vil blive indsamlet, og følgende parametre vil blive målt:

   • Arterielle blodgasser
   • Crs
   • Alveolært dødrum.

B. PLEIO = 15

1. Patienter vil blive ventileret med samme Vt, RR og FiO2 i fase A. PEEP vil blive sat til den opnåede værdi for at nå en PLEIO = 15 cmH2O.
2. De samme målinger vil blive gentaget som i fase A (trin 2 til 5).

C. PLEEO = 0

1. Patienter vil blive ventileret med samme Vt, RR og FiO2 fra tidligere faser. PEEP vil blive indstillet til samme værdi af fase A (PEEP således at PLEEO = 0 cmH2O).
2. De samme målinger vil blive gentaget som i fase A (trin 2 til 5). PesEEO og PesEIO vil blive målt, så CMV-fasen er afsluttet.

HFOV fase D. PL = 0

1. Patienter vil blive skiftet til HFOV. Pes vil blive målt, og mPaw for at nå en PLHFOV på 0 og på 15 vil blive beregnet. Patienter vil blive ventileret ved hjælp af følgende parametre:

   1. Trykamplitude 90 cmH2O
   2. mPaw for at nå en PL på 0 cmH2O
   3. Respirationsfrekvens (RR) ≥ 5Hz for at nå pH 7,25-7,35
   4. FiO2 skal have SpO2 ≥ 90 %

2. De samme målinger vil blive udført som i fase A (trin 2 til 4). Blodprøve til cytokinmåling vil blive indsamlet, og følgende parametre vil blive målt:

   • Arterielle blodgasser.

E. PL = 15

1. Patienter vil blive ventileret med den samme HFOV-indstilling, undtagen mPaw, som indstilles til at nå en PL på 15 cmH2O.
2. Samme målinger vil blive udført som i fase D.

F. PL = 0

1. Patienter vil blive ventileret med den samme HFOV-indstilling, undtagen mPaw, som indstilles til at nå en PL på 0 cmH2O.
2. Samme målinger vil blive udført som i fase D. Derefter vil Pes blive målt og HFOV fase afsluttet.