CMV 및 HFOV에서 식도 압력 유도 최적 PEEP/mPaw: EPOCH 연구 (EPOCH)
호기말 양압(PEEP)을 사용하면 기계적 인공호흡 동안 주기적인 호기말 허탈을 방지하고 폐포 모집을 유지하고 폐 부분을 열어 유지하여 휴식기말 용적을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 반면에 PEEP은 이미 열린 폐를 과도하게 팽창시켜 스트레스와 긴장을 증가시킬 수 있습니다.
이론적으로 고주파 진동 환기(HFOV)는 적은 일회 호흡량에 대해 ARDS 환자에게 이상적인 전략으로 간주될 수 있지만 아직 기대되는 이점은 나타나지 않았습니다.
PEEP 및 HFOV는 개별 생리에 맞춰야 합니다. 식도압이 흉막압의 좋은 추정치라고 가정하면 경폐압은 기도압과 식도압의 차이(PL= Paw - Pes)로 추정할 수 있습니다. 호기 말에 0cmH2O의 PL은 기도를 열어 두어야 하며(원위 영역이 확실히 모집되지 않더라도) PL이 15cmH2O이면 전반적인 폐 동원이 증가해야 합니다.
조사관은 호기말 용적에서 0cmH2O의 경폐압을 얻기 위해 PEEP 및 mPaw를 설정하여 무기폐 외상 예방이 PEEP 및 mPaw를 15cmH2O의 경폐압 임계값으로 설정하여 일회성 과팽창을 제한하는 폐 동원보다 덜 해로운지 여부를 확인하고자 합니다.
일회 호흡량이 6ml/Kg인 기존 인공호흡과 HFOV를 비교하면 무기폐 예방 및 폐 동원 유도에 대한 다양한 일회 호흡량의 역할을 이해할 수 있습니다.
ICU에서는 폐 초음파, 전기 임피던스 단층촬영, 경흉부 심초음파와 같은 비침습적 침상 기술의 사용이 점점 더 필요해지고 있으며, 이를 통해 다양한 PEEP/mPaw 설정에서 폐 동원과 일회성 과팽창을 구별할 수 있습니다. CMV 및 HFOV 동안의 혈역학적 합병증.
연구 개요
상세 설명
호기말 정지 동안 측정된 식도압(Pes)의 절대값은 흉막압(Ppl)에 대한 좋은 대용물로 간주될 수 있으며, 기도압(Paw)과 Pes의 차이는 경폐압(PL)의 유효한 추정치입니다. . 이 방법은 아직 대규모 임상 시험에서 테스트되지 않았지만 EPVent 연구에서 ARDS 치료를 안내하는 Pes의 유용성이 나타났습니다.
따라서 Pes가 Ppl의 좋은 추정치라고 가정하면 PEEP 및 mPaw는 다른 PL 값을 얻기 위해 목표로 삼을 수 있습니다. 호기말 정지 시 PL 0cmH2O는 기도를 열어 두어야 하며(원위 영역이 확실히 모집되지 않더라도) 흡기말 정지 시 PL 15cmH2O는 폐 모집을 전반적으로 증가시켜 일회성 과다팽창을 제한해야 합니다. 이 두 가지 환기 설정을 비교하면 PEEP 및 Paw of HFOV를 설정하여 호기말 폐색 시 0cmH2O의 경폐압을 얻음으로써 무기손상을 예방하는 것이 PEEP 및 mPaw를 설정하여 일회성 과팽창을 제한하는 폐 동원보다 덜 해로운지 여부를 결정할 수 있습니다. 15 cmH2O의 경폐압 임계값에서.
기존 인공호흡 외에 HFOV를 사용하면 무기폐를 예방하고 폐 동원을 유도하는 데 서로 다른 호기말 용적을 가진 이러한 인공호흡 전략의 역할을 이해할 수 있습니다.
또한 흉막 및 폐 초음파 검사(PLUS), 전기 임피던스 단층 촬영(EIT) 및 경흉부 심초음파 검사(TTE)와 같은 비침습적 침대 옆 기술을 사용하면 다양한 PEEP/mPaw 설정에서 폐 동원과 일회성 과팽창을 구별할 수 있습니다. CMV 및 HFOV 동안 폐 및 혈역학 합병증을 제한하기 위해 모집 가능한 폐의 평가에 도움이 될 수 있습니다.
기본 목표:
호기말 폐색 시 0cmH2O의 경폐압을 얻기 위한 PEEP(CMV) 및 평균 경폐압 0cmH2O를 얻기 위한 mPaw(HFOV)를 설정하여 무기폐 외상을 예방하는 것이 PEEP를 설정하여 일회성 과팽창을 제한하는 폐 동원보다 덜 해로운지 여부를 결정합니다. (CMV) 및 mPaw(HFOV)는 경폐압 15cmH2O의 임계값에서. 혈장 사이토카인은 인공 호흡기 유발 폐 손상을 정의하는 데 사용됩니다.
보조 목표:
- CMV 및 HFOV 동안 EIT 및 PLUS와 같은 침상 비침습적 방법으로 폐 동원 및 일회성 과팽창을 평가하기 위해 PEEP 및 mPaw는 PL 0 및 PL 15 cmH2O를 얻도록 설정했습니다.
- 15 cmH2O의 PL을 얻기 위해 설정된 PEEP 및 HFOV의 영향이 0 cmH2O의 PLEEO 및 PLHFOV를 얻기 위한 PEEP보다 우심실 기능에 더 위험한지 평가합니다. TTE는 심장 기능을 평가하는 데 사용됩니다.
연구 관리:
이 병리생리학적 연구를 위해 ICU에 도착한 후 72시간 이내에 중등도 또는 중증 ARDS 환자 20명을 등록할 것입니다.
- 모든 환자는 침대 머리 부분을 30도까지 올린 상태로 바로 누운 자세를 취합니다.
- 모든 환자는 임상 실습에 따라 깊은 진정 및 환기됩니다.
모니터링은 최소한 다음과 함께 제공됩니다.
- 심박수(HR) 및 심장 리듬.
- 동맥 카테터를 통해 침습성 혈압으로 모니터링되는 평균 동맥압(MAP).
- 중심정맥압(CVP).
- 맥박산소측정법(SpO2)에 의한 경피적 O2 포화도,
- 기류, 기도압(Paw), 일회 호흡량(Vt), 호기말 이산화탄소 분압(PETCO2)
- 연구 시작 직전에, 환자는 안면 신경 전기 자극에 대해 0-2/4 연축을 달성하도록 적정된 cisatracurium 정맥내 볼루스 및 연속 주입으로 신경근 차단을 받게 될 것입니다.
- 식도 및 위 풍선이 있는 비위관 카테터를 배치합니다. 식도 압력(Pes)은 기도의 흡기말(PesEIO) 및 호기말 폐색(PesEEO) 중에 측정됩니다. 조석 팽창 중 식도 압력의 변화(ΔPes)는 PesEIO와 PesEEO의 차이로 계산됩니다. 경폐압(PL)은 Paw와 Pes의 차이(PL = Paw - Pes)로 계산됩니다. 위내압은 기도의 호기말 폐색(IGP) 동안에만 측정됩니다.
모든 연구 데이터는 표준화된 사례 보고서 양식(CRF)에 직접 기록됩니다.
제어된 기계 환기 전략 또는 고주파 진동 환기로 프로토콜을 시작하도록 환자를 무작위 배정합니다. 불투명 엔벨로프와 블록 크기가 2인 블록 무작위화 방식이 사용됩니다.
연구 프로토콜:
등록 직후 Pes는 호기말(PesEEO) 및 흡기말 폐색(PesEIO) 중에 측정됩니다. 0 cmH2O의 PLEEO에 도달하기 위한 PEEP 및 15 cmH2O의 PLEIO에 도달하기 위한 PEEP가 계산됩니다.
CMV 위상 A. PLEEO = 0
환자는 다음 매개변수를 사용하여 CMV로 환기됩니다(PesEEO 시작 전 그룹 2에서 PesEIO가 측정됨).
- Vt 6 ml/kg 예상 체중
- PLEEO = 0 cmH2O가 되도록 PEEP
- pH 7.25-7.35에 도달하기 위한 호흡수(RR)
- SpO2 ≥ 90%를 갖는 FiO2
- 이러한 설정에서 40분 후에 폐 초음파 점수를 얻기 위해 폐 초음파를 수행합니다.
- PLUS 수료 후 TTE 진행
- TTE를 완료한 후 EIT를 배치하고 임피던스 변화의 글로벌 및 지역 시간 경과 기록과 관련 EIT 이미지를 얻습니다.
사이토카인 측정을 위한 혈액 샘플을 수집하고 다음 매개변수를 측정합니다.
- 동맥혈 가스
- Crs
- 폐포 죽은 공간.
나. 플레이오 = 15
- 환자는 단계 A의 동일한 Vt, RR 및 FiO2로 환기됩니다. PEEP는 PLEIO = 15 cmH2O에 도달하기 위해 얻은 값으로 설정됩니다.
- A 단계에서와 동일한 측정이 반복됩니다(2~5단계).
다. 플리오 = 0
- 환자는 이전 단계와 동일한 Vt, RR 및 FiO2로 환기됩니다. PEEP는 위상 A의 동일한 값으로 설정됩니다(PLEEO = 0 cmH2O가 되도록 PEEP).
- A 단계에서와 동일한 측정이 반복됩니다(2~5단계). CMV 단계가 완료되도록 PesEEO 및 PesEIO가 측정됩니다.
HFOV 위상 D. PL = 0
환자는 HFOV로 전환됩니다. Pes가 측정되고 0과 15의 PLHFOV에 도달하기 위한 mPaw가 계산됩니다. 환자는 다음 매개변수를 사용하여 환기됩니다.
- 압력 진폭 90cmH2O
- 0 cmH2O의 PL에 도달하기 위한 mPaw
- pH 7.25-7.35에 도달하기 위한 호흡수(RR) ≥ 5Hz
- SpO2 ≥ 90%를 갖는 FiO2
A 단계에서와 동일한 측정이 수행됩니다(2~4단계). 사이토카인 측정을 위한 혈액 샘플을 수집하고 다음 매개변수를 측정합니다.
- 동맥혈 가스.
E. PL = 15
- PL 15cmH2O에 도달하도록 설정되는 mPaw를 제외하고 환자는 동일한 HFOV 설정으로 환기됩니다.
- 단계 D에서와 동일한 측정이 수행됩니다.
에프. PL = 0
- PL이 0 cmH2O에 도달하도록 설정되는 mPaw를 제외하고 환자는 동일한 HFOV 설정으로 환기됩니다.
- 단계 D에서와 동일한 측정이 수행됩니다. 그런 다음 Pes가 측정되고 HFOV 단계가 완료됩니다.
연구 유형
등록 (예상)
단계
- 해당 없음
연락처 및 위치
연구 장소
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Ontario
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Toronto, Ontario, 캐나다, M5G 1X5
- Intensive Care Unit (ICU) of Mount Sinai Hospital
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Toronto, Ontario, 캐나다, M5G 2C4
- Medical Surgical ICU - Toronto General Hospital
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참여기준
자격 기준
공부할 수 있는 나이
건강한 자원 봉사자를 받아들입니다
연구 대상 성별
설명
포함 기준:
- 베를린 정의(2)에 따라 정의된 중등도 또는 중증 ARDS;
- 기관내삽관 또는 기관절개술
제외 기준:
- 심한 심부전/심인성 쇼크;
- 전신 혈관확장제를 필요로 하는 폐동맥 고혈압;
- 식도 풍선에 대한 금기: 식도 병리(협착, 천공, 높은 등급의 정맥류), 최근 식도 또는 위 수술 이력, 상부 위장관 출혈, 심한 응고병증 및 비강 외상;
- 전기 임피던스 단층 촬영(EIT)에 대한 금기 사항: 임시 또는 영구 심박조율기 또는 이식형 제세동기(ICD)
- 연령 < 16세.
공부 계획
연구는 어떻게 설계됩니까?
디자인 세부사항
- 주 목적: 치료
- 할당: 무작위
- 중재 모델: 크로스오버 할당
- 마스킹: 없음(오픈 라벨)
무기와 개입
참가자 그룹 / 팔 |
개입 / 치료 |
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실험적: 그룹 1: CMV - HFOV
그룹 1의 환자는 다른 PEEP 값(PLEEO = 0cmH2O가 되도록 A-PEEP, PLEIO = 15cmH2O가 되도록 B-PEEP, PLEEO = 0cmH2O가 되도록 C-PEEP)을 사용하여 기존 기계 환기로 시작한 다음 고주파수 진동 환기(PL = 0 cmH2O가 되도록 D- mPaw, PL = 15 cmH2O가 되도록 E- mPaw, PL = 0 cmH2O가 되도록 F- mPaw)로 환기 개입: 장치: VILI를 피하기 위해 경폐압을 목표로 함 |
PEEP(CMV) 및 mPaw(HFOV)의 다른 값을 설정하여 결정된 경폐압(0 및 15cm의 물) 값을 얻고 VILI에 대한 환기의 영향을 결정합니다.
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실험적: 그룹 2: HFOV - CMV
그룹 2의 환자는 고주파수 진동 환기(PL = 0 cmH2O가 되도록 D- mPaw, PL = 15 cmH2O가 되도록 E- mPaw, PL = 0 cmH2O가 되도록 F- mPaw)로 시작한 다음 기존의 기계 호흡을 사용합니다. PEEP 값이 다른 환기(PLEEO = 0cmH2O가 되도록 A-PEEP, PLEIO = 15cmH2O가 되도록 B-PEEP, PLEEO = 0cmH2O가 되도록 C-PEEP). 개입: 장치: VILI를 피하기 위해 경폐압을 목표로 함 |
PEEP(CMV) 및 mPaw(HFOV)의 다른 값을 설정하여 결정된 경폐압(0 및 15cm의 물) 값을 얻고 VILI에 대한 환기의 영향을 결정합니다.
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연구는 무엇을 측정합니까?
주요 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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혈청 사이토카인으로 측정한 ARDS 환자의 인공호흡기 유발 폐 손상(VILI)
기간: 각 실험 환기 전략 시작 후 1시간
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IL-6, TNF, IL-10, IL-1β, IL-1ra 및 기타 사이토카인은 상업적으로 이용 가능한 ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay)를 사용하여 EDTA 혈장에서 검출됩니다.
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각 실험 환기 전략 시작 후 1시간
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2차 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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폐 모집 및 조석 과팽창 평가
기간: 각 실험 환기 전략 시작 후 1시간
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폐 초음파 점수(LUS), 글로벌 및 지역 임피던스(EIT).
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각 실험 환기 전략 시작 후 1시간
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경폐압이 우심실 기능(RV)에 미치는 영향
기간: 각 실험 환기 전략 시작 후 1시간
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측정: 경흉부 심초음파(TTE).
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각 실험 환기 전략 시작 후 1시간
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공동 작업자 및 조사자
수사관
- 수석 연구원: Eddy Fan, MD, PhD, University Health Network, Toronto
- 수석 연구원: Francesca Facchin, MD, University Health Network, Toronto
간행물 및 유용한 링크
일반 간행물
- Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, Breitkreutz R, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012 Apr;38(4):577-91. doi: 10.1007/s00134-012-2513-4. Epub 2012 Mar 6.
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