PEEP/mPaw óptima guiada por presión esofágica en CMV y HFOV: El estudio EPOCH (EPOCH)

El valor absoluto de la presión esofágica (Pes), medida durante una pausa al final de la espiración, puede considerarse un buen sustituto de la presión pleural (Ppl), y la diferencia entre la presión de las vías respiratorias (Paw) y la Pes, una estimación válida de la presión transpulmonar (PL) . Aunque este método aún no se ha probado en grandes ensayos clínicos, la utilidad de Pes para guiar la terapia del SDRA se ha demostrado en el estudio EPVent.

Por lo tanto, asumiendo que Pes es una buena estimación de Ppl, PEEP y mPaw podrían ser objetivos para obtener un valor diferente de PL. Un PL de 0 cmH2O al final de la pausa espiratoria debería mantener abiertas las vías respiratorias (incluso si las zonas distales no están ciertamente reclutadas) y un PL de 15 cmH2O al final de la pausa inspiratoria debería producir un aumento general del reclutamiento pulmonar, lo que limita la sobredistensión corriente. La comparación de estos dos ajustes ventilatorios diferentes nos permite determinar si la prevención del atelectrauma ajustando la PEEP y la Pa de la VAFO para obtener 0 cmH2O de presión transpulmonar al final de la espiración es menos dañina que el reclutamiento pulmonar limitando la sobredistensión corriente ajustando la PEEP y la mPaw. en un umbral de 15 cmH2O de presión transpulmonar.

El uso de VAFO junto a la ventilación convencional, nos permite comprender el papel de estas estrategias ventilatorias con diferentes volúmenes al final de la espiración, en la prevención del atelectrauma y la inducción del reclutamiento pulmonar.

Además, el uso de técnicas de cabecera no invasivas como la ultrasonografía pleural y pulmonar (PLUS), la tomografía de impedancia eléctrica (EIT) y la ecocardiografía transtorácica (TTE) pueden permitirnos distinguir entre el reclutamiento pulmonar y la sobredistensión corriente en diferentes configuraciones de PEEP/mPaw, para limitar las complicaciones pulmonares y hemodinámicas durante CMV y HFOV, y puede ayudar en la evaluación de los pulmones reclutables.

Objetivo primario:

Determinar si la prevención de atelectrauma mediante el establecimiento de PEEP (CMV) para obtener 0 cmH2O de presión transpulmonar al final de la espiración y mPaw (VAFO) para obtener 0 cmH2O de presión transpulmonar media es menos perjudicial que el reclutamiento pulmonar que limita la sobredistensión corriente mediante el establecimiento de PEEP (CMV) y mPaw (HFOV) en un umbral de 15 cmH2O de presión transpulmonar. Las citocinas plasmáticas se utilizarán para definir la lesión pulmonar inducida por el ventilador.

Objetivos secundarios:

1. Evaluar el reclutamiento pulmonar y la sobredistensión tidal con métodos no invasivos de cabecera como EIT y PLUS durante CMV y VAFO, con PEEP y mPaw ajustados para obtener un PL de 0 y un PL de 15 cmH2O.
2. Evaluar si el impacto de PEEP y VAFO configurados para obtener PL de 15 cmH2O es más peligroso para la función ventricular derecha que la PEEP para obtener PLEEO y PLHFOV de 0 cmH2O. La ETT se utilizará para evaluar la función cardíaca.

Gestión del estudio:

Para este estudio fisiopatológico reclutaremos a 20 pacientes con SDRA moderado o severo, dentro de las 72 horas de su llegada a nuestra UCI.

1. Todos los pacientes estarán en decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada a 30 grados.
2. Todos los pacientes estarán profundamente sedados y ventilados de acuerdo con la práctica clínica.

3. El seguimiento se proporcionará al menos con:

   • Frecuencia cardíaca (FC) y ritmo cardíaco.
   • Presión arterial media (MAP) monitoreada por presión arterial invasiva a través de un catéter arterial.
   • Presión venosa central (PVC).
   • Saturación transcutánea de O2 por oximetría de pulso (SpO2),
   • Flujo de aire, presión en las vías respiratorias (Paw), volumen corriente (Vt), presión parcial de dióxido de carbono al final de la corriente (PETCO2)
4. Inmediatamente antes del inicio del estudio, los pacientes serán sometidos a un bloqueo neuromuscular con un bolo intravenoso de cisatracurio y una infusión continua titulada para lograr 0-2/4 sacudidas en la estimulación eléctrica del nervio facial.
5. Se colocará sonda nasogástrica con balón esofágico y gástrico. La presión esofágica (Pes) se medirá durante una oclusión al final de la inspiración (PesEIO) y al final de la espiración (PesEEO) de las vías respiratorias. La variación de la presión esofágica durante la inflación corriente (ΔPes) se calculará como la diferencia entre PesEIO y PesEEO. La presión transpulmonar (PL) se calculará como la diferencia entre Paw y Pes (PL = Paw - Pes). La presión intragástrica se medirá solo durante una oclusión de la vía aérea al final de la espiración (IGP).

Todos los datos del estudio se transcribirán directamente en formularios de informe de casos (CRF) estandarizados.

Los pacientes serán aleatorizados para iniciar el protocolo con la estrategia de ventilación mecánica controlada o la ventilación oscilatoria de alta frecuencia. Se utilizará un esquema de aleatorización por bloques con sobres opacos y un tamaño de bloque de 2.

Protocolo de estudio:

Inmediatamente después de la inscripción, se medirá la Pes durante una oclusión al final de la espiración (PesEEO) y al final de la inspiración (PesEIO). Se calculará la PEEP para alcanzar un PLEEO de 0 cmH2O y la PEEP para alcanzar un PLEIO de 15 cmH2O.

CMV fase A. PLEEO = 0

1. Los pacientes serán ventilados con CMV utilizando los siguientes parámetros (en el grupo 2 antes de iniciar PesEEO y se medirá PesEIO):

   1. Vt 6 ml/kg de peso corporal previsto
   2. PEEP para que PLEEO = 0 cmH2O
   3. Frecuencia respiratoria (RR) para alcanzar pH 7.25-7.35
   4. FiO2 para tener SpO2 ≥ 90%
2. Después de 40 minutos en estos ajustes, se realizará una ecografía pulmonar para obtener una puntuación de ecografía pulmonar.
3. Después de completar PLUS, se realizará TTE
4. Después de completar el TTE, se posicionará el EIT y se obtendrán registros de los cursos temporales globales y regionales de los cambios de impedancia y las imágenes del EIT asociadas.

5. Se recolectará muestra de sangre para la medición de citocinas y se medirán los siguientes parámetros:

   • Gases en sangre arterial
   • CR
   • Espacio muerto alveolar.

B. PLEIO = 15

1. Los pacientes serán ventilados con el mismo Vt, FR y FiO2 de la fase A. La PEEP se fijará en el valor obtenido para alcanzar una PLEIO = 15 cmH2O.
2. Se repetirán las mismas medidas que en la fase A (pasos 2 a 5).

C. PLEEO = 0

1. Los pacientes serán ventilados con el mismo Vt, RR y FiO2 de las fases anteriores. La PEEP se programará al mismo valor de la fase A (PEEP para que PLEEO = 0 cmH2O).
2. Se repetirán las mismas medidas que en la fase A (pasos 2 a 5). Se medirá PesEEO y PesEIO para que se complete la fase CMV.

VOAF fase D. PL = 0

1. Los pacientes serán cambiados a HFOV. Se medirá Pes y se calculará mPaw para llegar a un PLHFOV de 0 y de 15. Los pacientes serán ventilados usando los siguientes parámetros:

   1. Amplitud de presión 90 cmH2O
   2. mPaw para alcanzar un PL de 0 cmH2O
   3. Frecuencia respiratoria (RR) ≥ 5 Hz para alcanzar un pH de 7,25-7,35
   4. FiO2 para tener SpO2 ≥ 90%

2. Se realizarán las mismas mediciones que en la fase A (pasos 2 a 4). Se recolectará muestra de sangre para la medición de citocinas y se medirán los siguientes parámetros:

   • Gases en sangre arterial.

E. PL = 15

1. Los pacientes serán ventilados con la misma configuración de VAFO, excepto mPaw, que se configurará para alcanzar un PL de 15 cmH2O.
2. Se realizarán las mismas mediciones que en la fase D.

F. PL = 0

1. Los pacientes serán ventilados con la misma configuración de VAFO, excepto mPaw, que se configurará para alcanzar un PL de 0 cmH2O.
2. Se realizarán las mismas mediciones que en la fase D. Luego se medirá Pes y se completará la fase HFOV.