Optimální PEEP/mPaw řízený tlakem jícnu u CMV a HFOV: Studie EPOCH (EPOCH)

Absolutní hodnotu tlaku v jícnu (Pes), měřenou během pauzy na konci výdechu, lze považovat za dobrou náhradu za pleurální tlak (Ppl) a rozdíl mezi tlakem v dýchacích cestách (Paw) a Pes za platný odhad transpulmonálního tlaku (PL) . Přestože tato metoda nebyla dosud testována ve velkých klinických studiích, užitečnost Pes při vedení terapie ARDS byla prokázána ve studii EPVent.

Proto za předpokladu, že Pes je dobrým odhadem Ppl, PEEP a mPaw by mohly být zaměřeny na získání různé hodnoty PL. PL 0 cmH2O na konci exspirační pauzy by měla udržovat dýchací cesty otevřené (i když distální zóny nejsou jistě rekrutovány) a PL 15 cmH2O v pauze na konci inspirace by měla vyvolat celkové zvýšení náboru plic, což omezuje dechovou nadměrnou distenzi. Porovnání těchto dvou různých ventilačních nastavení nám umožňuje určit, zda je prevence ateletraumatu nastavením PEEP a Paw of HFOV k získání 0 cmH2O transpulmonárního tlaku při okluzi na konci výdechu méně škodlivá než nábor plic omezující dechovou nadměrnou distenzi nastavením PEEP a mPaw na prahu 15 cmH2O transpulmonálního tlaku.

Použití HFOV vedle konvenční ventilace nám umožňuje porozumět roli těchto ventilačních strategií s různými koncovými exspiračními objemy při prevenci ateletraumatu a indukci náboru plic.

Navíc použití neinvazivních technik u lůžka, jako je pleurální a plicní ultrasonografie (PLUS), elektrická impedanční tomografie (EIT) a transtorakální echokardiografie (TTE), nám může umožnit rozlišit mezi náborem plic a dechovou nadměrnou distenzí při různých nastaveních PEEP/mPaw, za účelem omezení plicních a hemodynamických komplikací během CMV a HFOV a může pomoci při hodnocení rekrutovatelných plic.

Primární cíl:

Zjistit, zda je prevence ateletraumatu nastavením PEEP (CMV) k získání 0 cmH2O transpulmonálního tlaku při okluzi na konci výdechu a mPaw (HFOV) k dosažení 0 cmH2O středního transpulmonálního tlaku méně škodlivá než nábor plic, omezení dechové nadměrné distenze nastavením PEEP (CMV) a mPaw (HFOV) při prahu 15 cmH2O transpulmonálního tlaku. Plazmatické cytokiny budou použity k definování poškození plic vyvolaného ventilátorem.

Sekundární cíle:

1. K posouzení náboru plic a dechové nadměrné distenze pomocí neinvazivních metod u lůžka, jako je EIT a PLUS během CMV a HFOV, s nastavením PEEP a mPaw k získání PL 0 a PL 15 cmH2O.
2. Posoudit, zda je dopad PEEP a HFOV nastavených na získání PL 15 cmH2O nebezpečnější pro funkci pravé komory než PEEP k získání PLEEO a PLHFOV 0 cmH2O. TTE bude použito k hodnocení funkce srdce.

Vedení studia:

Do této patofyziologické studie zařadíme 20 pacientů se středně těžkým nebo těžkým ARDS do 72 hodin od příjezdu na naši JIP.

1. Všichni pacienti budou ležet na zádech s hlavou lůžka zvednutou na 30 stupňů.
2. Všichni pacienti budou hluboce sedováni a ventilováni podle klinické praxe.

3. Monitorování bude zajištěno minimálně:

   • Srdeční frekvence (HR) a srdeční rytmus.
   • Střední arteriální tlak (MAP) monitorovaný invazivním krevním tlakem přes arteriální katétr.
   • Centrální žilní tlak (CVP).
   • Transkutánní saturace O2 pulzní oxymetrií (SpO2),
   • Průtok vzduchu, tlak v dýchacích cestách (Paw), dechový objem (Vt), parciální tlak oxidu uhličitého na konci výdechu (PETCO2)
4. Bezprostředně před zahájením studie budou pacienti podrobeni neuromuskulární blokádě cisatrakurickým intravenózním bolusem a kontinuální infuzí titrovanou k dosažení 0-2/4 záškubů při elektrické stimulaci lícního nervu.
5. Bude zaveden nazogastrický katétr s jícnovým a žaludečním balónkem. Ezofageální tlak (Pes) bude měřen během end-inspirační (PesEIO) a end-exspirační okluze (PesEEO) dýchacích cest. Změna tlaku v jícnu během dechové inflace (ΔPes) bude vypočtena jako rozdíl mezi PesEIO a PesEEO. Transpulmonální tlak (PL) bude vypočítán jako rozdíl mezi Paw a Pes (PL = Paw - Pes). Intragastrický tlak bude měřen pouze během end-exspirační okluze dýchacích cest (IGP).

Všechna data studie budou přepsána přímo do standardizovaných formulářů Case Report Forms (CRF).

Pacienti budou randomizováni k zahájení protokolu se strategií řízené mechanické ventilace nebo vysokofrekvenční oscilační ventilace. Bude použito blokové randomizační schéma s neprůhlednými obálkami a velikostí bloku 2.

Protokol studie:

Ihned po zápisu bude Pes měřen během end-exspirační (PesEEO) a end-inspirační okluze (PesEIO). Budou vypočteny PEEP pro dosažení PLEEO 0 cmH2O a PEEP pro dosažení PLEIO 15 cmH2O.

CMV fáze A. PLEEO = 0

1. Pacienti budou ventilováni pomocí CMV pomocí následujících parametrů (ve skupině 2 před zahájením měření PesEEO a PesEIO):

   1. Vt 6 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti
   2. PEEP tak, aby PLEEO = 0 cmH2O
   3. Respirační frekvence (RR) k dosažení pH 7,25-7,35
   4. FiO2 mít SpO2 ≥ 90 %
2. Po 40 minutách při tomto nastavení se provede ultrazvuk plic, aby se získalo skóre ultrazvuku plic.
3. Po dokončení PLUS bude provedeno TTE
4. Po dokončení TTE bude EIT umístěn a budou získány záznamy globálních a regionálních časových průběhů změn impedance a související snímky EIT

5. Bude odebrán vzorek krve pro měření cytokinů a budou měřeny následující parametry:

   • Arteriální krevní plyny
   • Crs
   • Alveolární mrtvý prostor.

B. PLEIO = 15

1. Pacienti budou ventilováni se stejnými Vt, RR a FiO2 fáze A. PEEP bude nastaven na hodnotu získanou pro dosažení PLEIO = 15 cmH2O.
2. Budou se opakovat stejná měření jako ve fázi A (kroky 2 až 5).

C. PLEEO = 0

1. Pacienti budou ventilováni se stejnými Vt, RR a FiO2 z předchozích fází. PEEP bude nastaven na stejnou hodnotu fáze A (PEEP tak, že PLEEO = 0 cmH2O).
2. Budou se opakovat stejná měření jako ve fázi A (kroky 2 až 5). PesEEO a PesEIO budou měřeny tak, aby byla dokončena fáze CMV.

HFOV fáze D. PL = 0

1. Pacienti budou převedeni na HFOV. Pes se změří a vypočítá se mPaw pro dosažení PLHFOV 0 a 15. Pacienti budou ventilováni pomocí následujících parametrů:

   1. Amplituda tlaku 90 cmH2O
   2. mPaw k dosažení PL 0 cmH2O
   3. Respirační frekvence (RR) ≥ 5 Hz k dosažení pH 7,25-7,35
   4. FiO2 mít SpO2 ≥ 90 %

2. Provedou se stejná měření jako ve fázi A (kroky 2 až 4). Bude odebrán vzorek krve pro měření cytokinů a budou měřeny následující parametry:

   • Arteriální krevní plyny.

E. PL = 15

1. Pacienti budou ventilováni se stejným nastavením HFOV, s výjimkou mPaw, která bude nastavena tak, aby dosáhla PL 15 cmH2O.
2. Provedou se stejná měření jako ve fázi D.

F. PL = 0

1. Pacienti budou ventilováni se stejným nastavením HFOV, s výjimkou mPaw, která bude nastavena tak, aby dosáhla PL 0 cmH2O.
2. Provedou se stejná měření jako ve fázi D. Poté se změří Pes a fáze HFOV je dokončena.