PEEP/mPaw ideal guiado por pressão esofágica em CMV e HFOV: o estudo EPOCH (EPOCH)

O valor absoluto da pressão esofágica (Pes), medido durante uma pausa expiratória final, pode ser considerado um bom substituto para a pressão pleural (Ppl), e a diferença entre a pressão das vias aéreas (Paw) e Pes uma estimativa válida da pressão transpulmonar (PL) . Embora esse método ainda não tenha sido testado em grandes ensaios clínicos, a utilidade da Pes na orientação da terapia da SDRA foi demonstrada no estudo EPVent.

Portanto, assumindo que Pes é uma boa estimativa de Ppl, PEEP e mPaw podem ser direcionados para obter valores diferentes de PL. Um PL de 0 cmH2O no final da pausa expiratória deve manter as vias aéreas abertas (mesmo que as zonas distais não sejam certamente recrutadas) e um PL de 15 cmH2O no final da pausa inspiratória deve produzir um aumento geral do recrutamento pulmonar, limitando a hiperdistensão corrente. A comparação dessas duas configurações ventilatórias diferentes nos permite determinar se a prevenção de atelectrauma por meio da configuração de PEEP e Paw de VOAF para obter 0 cmH2O de pressão transpulmonar na oclusão expiratória final é menos prejudicial do que o recrutamento pulmonar limitando a hiperdistensão corrente por meio de configuração de PEEP e mPaw a um limiar de 15 cmH2O de pressão transpulmonar.

A utilização da VOAF ao lado da ventilação convencional, permite compreender o papel dessas estratégias ventilatórias com diferentes volumes expiratórios finais, na prevenção de atelectrauma e na indução do recrutamento pulmonar.

Além disso, o uso de técnicas não invasivas à beira do leito, como ultrassonografia pleural e pulmonar (PLUS), tomografia de impedância elétrica (EIT) e ecocardiografia transtorácica (ETT), pode nos permitir distinguir entre recrutamento pulmonar e hiperdistensão corrente em diferentes configurações de PEEP/mPaw, a fim de limitar as complicações pulmonares e hemodinâmicas durante CMV e VOAF e pode ajudar na avaliação dos pulmões recrutáveis.

Objetivo primário:

Determinar se a prevenção de atelectrauma ao definir PEEP (CMV) para obter 0 cmH2O de pressão transpulmonar na oclusão expiratória final e mPaw (HFOV) para obter 0 cmH2O de pressão transpulmonar média é menos prejudicial do que o recrutamento pulmonar limitando a hiperdistensão corrente ao definir PEEP (CMV) e mPaw (HFOV) em um limiar de 15 cmH2O de pressão transpulmonar. Citocinas plasmáticas serão usadas para definir a lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

Objetivos secundários:

1. Avaliar o recrutamento pulmonar e a hiperdistensão corrente com métodos não invasivos à beira do leito, como EIT e PLUS durante CMV e HFOV, com PEEP e mPaw definidos para obter um PL de 0 e um PL de 15 cmH2O.
2. Avaliar se o impacto da PEEP e FOAF ajustada para obter PL de 15 cmH2O é mais perigoso para a função ventricular direita do que a PEEP para obter PLEEO e PLHFOV de 0 cmH2O. O ETT será utilizado para avaliar a função cardíaca.

Gestão do estudo:

Para este estudo fisiopatológico iremos inscrever 20 pacientes com SDRA moderada ou grave, até 72 horas após a chegada em nossa UTI.

1. Todos os pacientes ficarão em decúbito dorsal, com a cabeceira da cama elevada a 30 graus.
2. Todos os pacientes serão profundamente sedados e ventilados de acordo com a prática clínica.

3. O monitoramento será fornecido pelo menos com:

   • Frequência cardíaca (FC) e ritmo cardíaco.
   • Pressão arterial média (PAM) monitorada por pressão arterial invasiva por cateter arterial.
   • Pressão venosa central (PVC).
   • Saturação transcutânea de O2 por oximetria de pulso (SpO2),
   • Fluxo de ar, pressão nas vias aéreas (Paw), volume corrente (Vt), pressão parcial expirada de dióxido de carbono (PETCO2)
4. Imediatamente antes do início do estudo, os pacientes serão submetidos a bloqueio neuromuscular com cisatracúrio em bolus intravenoso e infusão contínua titulada para atingir 0-2/4 de espasmos na estimulação elétrica do nervo facial.
5. Será colocada uma sonda nasogástrica com balão esofágico e gástrico. A pressão esofágica (Pes) será medida durante uma oclusão inspiratória final (PesEIO) e uma oclusão expiratória final (PesEEO) da via aérea. A variação da pressão esofágica durante a inflação corrente (ΔPes) será calculada como a diferença entre PesEIO e PesEEO. A pressão transpulmonar (PL) será calculada como a diferença entre Paw e Pes (PL = Paw - Pes). A pressão intragástrica será medida apenas durante uma oclusão expiratória final da via aérea (IGP).

Todos os dados do estudo serão transcritos diretamente para os Formulários de Relato de Caso (CRF) padronizados.

Os pacientes serão randomizados para iniciar o protocolo com a estratégia de ventilação mecânica controlada ou ventilação oscilatória de alta frequência. Um esquema de randomização de blocos com envelopes opacos e tamanho de bloco de 2 será usado.

Protocolo de estudo:

Imediatamente após a inscrição, a Pes será medida durante uma oclusão expiratória final (PesEEO) e inspiratória final (PesEIO). Será calculada PEEP para atingir PLEIO de 0 cmH2O e PEEP para atingir PLEIO de 15 cmH2O.

CMV fase A. PLEEO = 0

1. Os pacientes serão ventilados com CMV usando os seguintes parâmetros (no grupo 2 antes de iniciar o PesEEO e o PesEIO será medido):

   1. Vt 6 ml/kg peso corporal previsto
   2. PEEP para que PLEO = 0 cmH2O
   3. Frequência respiratória (FR) para atingir pH 7,25-7,35
   4. FiO2 para ter SpO2 ≥ 90%
2. Após 40 minutos nessas configurações, a ultrassonografia pulmonar será realizada para obter uma pontuação de ultrassonografia pulmonar.
3. Depois de completar o PLUS, o TTE será realizado
4. Depois de concluir o TTE, o EIT será posicionado e as gravações dos cursos de tempo globais e regionais das mudanças de impedância e as imagens associadas do EIT serão obtidas

5. Amostra de sangue para medição de citocinas será coletada e os seguintes parâmetros serão medidos:

   • Gases arteriais
   • Crs
   • Espaço morto alveolar.

B. PLEIO = 15

1. Os pacientes serão ventilados com o mesmo Vt, FR e FiO2 da fase A. A PEEP será ajustada no valor obtido para atingir PLEIO = 15 cmH2O.
2. As mesmas medições serão repetidas como na fase A (etapas 2 a 5).

C. PLEO = 0

1. Os pacientes serão ventilados com o mesmo Vt, FR e FiO2 das fases anteriores. A PEEP será ajustada com o mesmo valor da fase A (PEEP de forma que PLEEO = 0 cmH2O).
2. As mesmas medições serão repetidas como na fase A (etapas 2 a 5). PesEEO e PesEIO serão medidos para que a fase CMV seja concluída.

HFOV fase D. PL = 0

1. Os pacientes serão transferidos para HFOV. Pes será medido e mPaw para atingir um PLHFOV de 0 e de 15 será calculado. Os pacientes serão ventilados usando os seguintes parâmetros:

   1. Amplitude de pressão 90 cmH2O
   2. mPaw para atingir um PL de 0 cmH2O
   3. Frequência respiratória (FR) ≥ 5 Hz para atingir pH 7,25-7,35
   4. FiO2 para ter SpO2 ≥ 90%

2. As mesmas medições serão realizadas como na fase A (etapas 2 a 4). Amostra de sangue para medição de citocinas será coletada e os seguintes parâmetros serão medidos:

   • Gases arteriais.

E.PL = 15

1. Os pacientes serão ventilados com o mesmo ajuste de HFOV, exceto para mPaw, que será ajustado para atingir um PL de 15 cmH2O.
2. As mesmas medições serão realizadas como na fase D.

F.PL = 0

1. Os pacientes serão ventilados com o mesmo ajuste de HFOV, exceto para mPaw, que será ajustado para atingir um PL de 0 cmH2O.
2. As mesmas medições serão realizadas como na fase D. Então Pes será medido e a fase HFOV será concluída.