Optymalny PEEP/mPaw pod kontrolą ciśnienia w przełyku w CMV i HFOV: badanie EPOCH (EPOCH)

Bezwzględną wartość ciśnienia przełykowego (Pes) mierzoną podczas pauzy końcowo-wydechowej można uznać za dobry substytut ciśnienia opłucnowego (Ppl), a różnicę między ciśnieniem w drogach oddechowych (Paw) a Pes za miarodajne oszacowanie ciśnienia przezpłucnego (PL) . Chociaż metoda ta nie została jeszcze przetestowana w dużych badaniach klinicznych, przydatność Pes w prowadzeniu terapii ARDS została wykazana w badaniu EPVent.

Dlatego też, zakładając, że Pes jest dobrym oszacowaniem Ppl, PEEP i mPaw mogą być ukierunkowane na uzyskanie różnych wartości PL. PL 0 cmH2O w pauzie końcowo-wydechowej powinno utrzymywać drogi oddechowe otwarte (nawet jeśli strefy dystalne nie są na pewno zaangażowane), a PL 15 cmH2O w pauzie końcowo-wdechowej powinno powodować ogólny wzrost rekrutacji płuc, ograniczając nadmierne rozciągnięcie oddechowe. Porównanie tych dwóch różnych ustawień wentylacji pozwala nam określić, czy zapobieganie niedodmie poprzez ustawienie PEEP i Paw HFOV w celu uzyskania 0 cmH2O ciśnienia przezpłucnego przy okluzji końcowo-wydechowej jest mniej szkodliwe niż rekrutacja płuc ograniczająca nadmierne rozciągnięcie oddechowe przez ustawienie PEEP i mPaw przy progu 15 cmH2O ciśnienia przezpłucnego.

Zastosowanie HFOV obok konwencjonalnej wentylacji pozwala nam zrozumieć rolę tych strategii wentylacyjnych z różnymi objętościami końcowo-wydechowymi w zapobieganiu niedodmie i indukowaniu rekrutacji płuc.

Ponadto zastosowanie nieinwazyjnych technik przyłóżkowych, takich jak ultrasonografia opłucnej i płuc (PLUS), elektryczna tomografia impedancyjna (EIT) i echokardiografia przezklatkowa (TTE), może pozwolić nam na rozróżnienie między rekrutacją płuc a nadmiernym rozciągnięciem oddechowym przy różnych ustawieniach PEEP/mPaw, w celu ograniczenia powikłań płucnych i hemodynamicznych podczas CMV i HFOV oraz może pomóc w ocenie płuc nadających się do rekrutacji.

Podstawowy cel:

Określenie, czy zapobieganie niedodmie poprzez ustawienie PEEP (CMV) w celu uzyskania 0 cmH2O ciśnienia przezpłucnego przy okluzji końcowo-wydechowej i mPaw (HFOV) w celu uzyskania 0 cmH2O średniego ciśnienia w płucach jest mniej szkodliwe niż rekrutacja płuc ograniczająca nadmierne rozciągnięcie oddechowe przez ustawienie PEEP (CMV) i mPaw (HFOV) przy progu 15 cmH2O ciśnienia przezpłucnego. Cytokiny osocza zostaną użyte do określenia uszkodzenia płuc wywołanego respiratorem.

Cele drugorzędne:

1. Ocena rekrutacji płuc i nadmiernego rozdęcia oddechowego za pomocą nieinwazyjnych metod przyłóżkowych, takich jak EIT i PLUS, podczas CMV i HFOV, z PEEP i mPaw ustawionymi na uzyskanie PL równego 0 i PL równego 15 cmH2O.
2. Ocena, czy wpływ PEEP i HFOV nastawiony na uzyskanie PL 15 cmH2O jest bardziej niebezpieczny dla funkcji prawej komory niż PEEP nastawiony na uzyskanie PLEEO i PLHFOV 0 cmH2O. TTE zostanie użyte do oceny funkcji serca.

Zarządzanie badaniem:

Do tego badania patofizjologicznego zapiszemy 20 pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim ARDS w ciągu 72 godzin od przybycia na nasz OIOM.

1. Wszyscy pacjenci będą leżeć na wznak, z wezgłowiem łóżka podniesionym do 30 stopni.
2. Wszyscy pacjenci zostaną głęboko uspokojeni i wentylowani zgodnie z praktyką kliniczną.

3. Monitoring zapewni co najmniej:

   • Tętno (HR) i rytm serca.
   • Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) monitorowane przez inwazyjne ciśnienie krwi za pomocą cewnika tętniczego.
   • Centralne ciśnienie żylne (CVP).
   • Przezskórna saturacja O2 za pomocą pulsoksymetrii (SpO2),
   • Przepływ powietrza, ciśnienie w drogach oddechowych (Paw), objętość oddechowa (Vt), końcowo-wydechowe ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PETCO2)
4. Bezpośrednio przed rozpoczęciem badania pacjenci zostaną poddani blokadzie nerwowo-mięśniowej za pomocą dożylnego bolusa cisatrakurium i ciągłej infuzji miareczkowanej do uzyskania drgań 0-2/4 podczas elektrycznej stymulacji nerwu twarzowego.
5. Zostanie założony cewnik nosowo-żołądkowy z balonem przełykowym i żołądkowym. Ciśnienie przełyku (Pes) będzie mierzone podczas końcowo-wdechowego (PesEIO) i końcowo-wydechowego okluzji (PesEEO) dróg oddechowych. Zmiana ciśnienia w przełyku podczas inflacji pływowej (ΔPes) zostanie obliczona jako różnica między PesEIO i PesEEO. Ciśnienie przezpłucne (PL) zostanie obliczone jako różnica między Paw i Pes (PL = Paw - Pes). Ciśnienie wewnątrzżołądkowe będzie mierzone tylko podczas końcowo-wydechowej okluzji dróg oddechowych (IGP).

Wszystkie dane z badań zostaną przepisane bezpośrednio na znormalizowane formularze opisów przypadków (CRF).

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do rozpoczęcia protokołu ze strategią kontrolowanej wentylacji mechanicznej lub wentylacji oscylacyjnej o wysokiej częstotliwości. Zastosowany zostanie schemat losowania bloków z nieprzezroczystymi kopertami i rozmiarem bloku 2.

Protokół badania:

Bezpośrednio po rejestracji Pes będzie mierzone podczas okluzji końcowo-wydechowej (PesEEO) i końcowo-wdechowej (PesEIO). Obliczony zostanie PEEP do osiągnięcia PLEEO 0 cmH2O i PEEP do osiągnięcia PLEIO 15 cmH2O.

Faza CMV A. PLEEO = 0

1. Pacjenci będą wentylowani CMV z zastosowaniem następujących parametrów (w grupie 2 przed rozpoczęciem PesEEO i PesEIO zostaną zmierzone):

   1. Vt 6 ml/kg przewidywanej masy ciała
   2. PEEP tak, aby PLEEO = 0 cmH2O
   3. Częstość oddechów (RR) do osiągnięcia pH 7,25-7,35
   4. FiO2 mieć SpO2 ≥ 90%
2. Po 40 minutach przy tych ustawieniach zostanie wykonane badanie ultrasonograficzne płuc w celu uzyskania wyniku badania ultrasonograficznego płuc.
3. Po ukończeniu PLUS zostanie wykonane TTE
4. Po ukończeniu TTE, EIT zostanie umieszczony i uzyskane zostaną zapisy globalnych i regionalnych przebiegów czasowych zmian impedancji oraz powiązanych obrazów EIT

5. Zostanie pobrana próbka krwi do pomiaru cytokin i zostaną zmierzone następujące parametry:

   • Gazometria krwi tętniczej
   • Crs
   • Martwa przestrzeń pęcherzykowa.

B. PLEIO = 15

1. Pacjenci będą wentylowani z taką samą wartością Vt, RR i FiO2 jak w fazie A. Wartość PEEP zostanie ustawiona na wartość uzyskaną w celu osiągnięcia PLEIO = 15 cmH2O.
2. Te same pomiary zostaną powtórzone jak w fazie A (kroki od 2 do 5).

C. PLEEO = 0

1. Pacjenci będą wentylowani z takimi samymi wartościami Vt, RR i FiO2 jak w poprzednich fazach. PEEP zostanie ustawiony na taką samą wartość jak faza A (PEEP tak, aby PLEEO = 0 cmH2O).
2. Te same pomiary zostaną powtórzone jak w fazie A (kroki od 2 do 5). PesEEO i PesEIO zostaną zmierzone, aby faza CMV została zakończona.

HFOV faza D. PL = 0

1. Pacjenci zostaną przestawieni na HFOV. Zostanie zmierzony Pes i obliczona zostanie mPaw do osiągnięcia PLHFOV 0 i 15. Pacjenci będą wentylowani z zastosowaniem następujących parametrów:

   1. Amplituda ciśnienia 90 cmH2O
   2. mPaw do osiągnięcia PL 0 cmH2O
   3. Częstość oddechów (RR) ≥ 5 Hz do osiągnięcia pH 7,25-7,35
   4. FiO2 mieć SpO2 ≥ 90%

2. Zostaną wykonane takie same pomiary jak w fazie A (kroki od 2 do 4). Zostanie pobrana próbka krwi do pomiaru cytokin i zostaną zmierzone następujące parametry:

   • Gazometria krwi tętniczej.

E. PL = 15

1. Pacjenci będą wentylowani z takim samym ustawieniem HFOV, z wyjątkiem mPaw, które zostanie ustawione na osiągnięcie PL 15 cmH2O.
2. Zostaną wykonane takie same pomiary jak w fazie D.

F. PL = 0

1. Pacjenci będą wentylowani z takim samym ustawieniem HFOV, z wyjątkiem mPaw, które zostanie ustawione na osiągnięcie PL 0 cmH2O.
2. Zostaną wykonane takie same pomiary jak w fazie D. Następnie zmierzony zostanie Pes i faza HFOV zostanie zakończona.