Ruokatorven paineohjattu optimaalinen PEEP/mPaw CMV:ssä ja HFOV:ssa: EPOCH-tutkimus (EPOCH)

Uloshengitystauon aikana mitattua ruokatorven paineen (Pes) absoluuttista arvoa voidaan pitää hyvänä keuhkopussin paineen (Ppl) korvikkeena, ja hengitysteiden paineen (Paw) ja Pes välistä eroa pätevänä transpulmonaarisen paineen (PL) arviona. . Vaikka tätä menetelmää ei ole vielä testattu suurissa kliinisissä tutkimuksissa, Pes:n käyttökelpoisuus ARDS:n ohjaamisessa on osoitettu EPVent-tutkimuksessa.

Siksi olettaen, että Pes on hyvä arvio Ppl:stä, PEEP ja mPaw voitaisiin kohdistaa PL:n erilaisen arvon saamiseksi. PL:n 0 cmH2O uloshengityksen lopun tauon aikana pitäisi pitää hengitystiet auki (vaikka distaalivyöhykkeitä ei varmasti muodostuisikaan) ja PL:n 15 cmH2O sisäänhengityksen lopussa lisäämään keuhkojen kerääntymistä, mikä rajoittaa hengityksen yliturvotusta. Näiden kahden erilaisen hengitysasetuksen vertailu antaa meille mahdollisuuden määrittää, onko atelektrauman ehkäisy asettamalla HFOV:n PEEP ja Paw niin, että saadaan 0 cmH2O transpulmonaarista painetta uloshengityksen lopun tukkeutuessa, vähemmän vahingollinen kuin keuhkojen kerääntyminen, joka rajoittaa hengityksen yliturvotusta asettamalla PEEP ja mPaw. 15 cmH2O:n transpulmonaarisen paineen kynnysarvolla.

HFOV:n käyttö tavanomaisen ventilaation rinnalla antaa meille mahdollisuuden ymmärtää näiden hengitysstrategioiden roolia eri loppuhengitystilavuuksilla atelektrauman ehkäisyssä ja keuhkojen kerääntymisen indusoinnissa.

Lisäksi ei-invasiivisten vuodetekniikoiden, kuten keuhkopussin ja keuhkojen ultraäänitutkimuksen (PLUS), sähköisen impedanssitomografian (EIT) ja transthoracic kaikukardiografian (TTE) käyttö voi auttaa meitä erottamaan keuhkojen kerääntymisen ja hengityksen yliturvotuksen eri PEEP/mPaw-asetuksissa. rajoittaakseen keuhko- ja hemodynaamisia komplikaatioita CMV:n ja HFOV:n aikana, ja se voi auttaa arvioitaessa rekrytoivia keuhkoja.

Ensisijainen tavoite:

Sen määrittämiseksi, onko atelektrauman ehkäisy asettamalla PEEP (CMV) saamaan 0 cmH2O transpulmonaarista painetta uloshengityksen lopputukoksen yhteydessä ja mPaw (HFOV), jotta saadaan 0 cmH2O keskimääräistä transpulmonaarista painetta, vähemmän haitallista kuin keuhkojen kerääntyminen, joka rajoittaa hengityksen yliturvotusta asettamalla PEEP (CMV) ja mPaw (HFOV) transpulmonaarisen paineen kynnysarvolla 15 cmH2O. Plasmasytokiineja käytetään hengityslaitteen aiheuttaman keuhkovaurion määrittämiseen.

Toissijaiset tavoitteet:

1. Keuhkojen rekrytoinnin ja hengityksen ylivenymän arvioiminen ei-invasiivisilla sängyn vieressä olevilla menetelmillä, kuten EIT ja PLUS CMV:n ja HFOV:n aikana, PEEP ja mPaw asetettu siten, että PL on 0 ja PL 15 cmH2O.
2. Sen arvioimiseksi, onko PEEP:n ja HFOV:n vaikutus, joka on asetettu PL:n arvoon 15 cmH2O, vaarallisempi oikean kammion toiminnalle kuin PEEP:n vaikutus PLEEO:n ja PLHFOV:n saamiseen 0 cmH2O:ksi. TTE:tä käytetään sydämen toiminnan arvioimiseen.

Opintojen hallinta:

Tähän patofysiologiseen tutkimukseen otamme mukaan 20 potilasta, joilla on kohtalainen tai vaikea ARDS, 72 tunnin sisällä teho-osastollemme saapumisesta.

1. Kaikki potilaat ovat makuuasennossa ja sängyn pää on nostettu 30 asteeseen.
2. Kaikki potilaat rauhoitetaan syvästi ja ventiloidaan kliinisen käytännön mukaisesti.

3. Seuranta toteutetaan ainakin:

   • Syke (HR) ja sydämen rytmi.
   • Keskimääräinen valtimopaine (MAP), jota seurataan invasiivisella verenpaineella valtimokatetrin kautta.
   • Keskuslaskimopaine (CVP).
   • Transkutaaninen O2-saturaatio pulssioksimetrialla (SpO2),
   • Ilmavirta, hengitysteiden paine (Paw), hengityksen tilavuus (Vt), hiilidioksidin osapaine hengityksen lopussa (PETCO2)
4. Välittömästi ennen tutkimuksen aloittamista potilaille kohdistetaan neuromuskulaarinen salpaus cisatrakuriumin suonensisäisellä boluksella ja jatkuvalla infuusiolla, joka titrataan 0-2/4 nykimisen saavuttamiseksi kasvohermon sähköstimulaatiossa.
5. Nenä-mahalaukku katetri, jossa on ruokatorven ja mahalaukun ilmapallo, asetetaan. Ruokatorven paine (Pes) mitataan hengitysteiden loppusisäänhengityksen (PesEIO) ja uloshengityksen lopputukoksen (PesEEO) aikana. Ruokatorven paineen vaihtelu vuoroveden inflaation aikana (ΔPes) lasketaan PesEIO:n ja PesEEO:n erotuksena. Transpulmonaalinen paine (PL) lasketaan Tassun ja Pes:n välisenä erona (PL = Paw - Pes). Mahalaukunsisäinen paine mitataan vain uloshengityksen lopputukoksen (IGP) aikana.

Kaikki tutkimustiedot kopioidaan suoraan standardoituihin tapausraporttilomakkeisiin (CRF).

Potilaat satunnaistetaan aloittamaan protokolla kontrolloidulla mekaanisella ventilaatiostrategialla tai korkeataajuisella oskilloivalla ventilaatiolla. Käytetään lohkosatunnaisjärjestelmää, jossa on läpinäkymättömiä kirjekuoria ja lohkokoko 2.

Tutkimusprotokolla:

Välittömästi rekisteröinnin jälkeen Pes mitataan uloshengityksen (PesEEO) ja sisäänhengityksen lopputukoksen (PesEIO) aikana. Lasketaan PEEP, joka saavuttaa 0 cmH2O:n PLEEO-arvon, ja PEEP, joka saavuttaa PLEIO-arvon 15 cmH2O.

CMV-vaihe A. PLEEO = 0

1. Potilaat ventiloidaan CMV:llä seuraavien parametrien avulla (ryhmässä 2 ennen PesEEO:n aloittamista ja PesEIO mitataan):

   1. Vt 6 ml/kg ennustettu paino
   2. PEEP niin, että PLEEO = 0 cmH2O
   3. Hengitystiheys (RR) saavuttaa pH 7,25-7,35
   4. FiO2:n SpO2 on ≥ 90 %
2. 40 minuutin kuluttua näillä asetuksilla suoritetaan keuhkojen ultraääni keuhkojen ultraäänipisteiden saamiseksi.
3. PLUS:n suorittamisen jälkeen suoritetaan TTE
4. TTE:n valmistumisen jälkeen EIT sijoitetaan ja tallenteet impedanssin muutosten globaaleista ja alueellisista aikakuluista ja niihin liittyvistä EIT-kuvista saadaan

5. Verinäyte sytokiinien mittausta varten kerätään ja seuraavat parametrit mitataan:

   • Valtimoveren kaasut
   • Crs
   • Alveolaarinen kuollut tila.

B. PLEIO = 15

1. Potilaat ventiloidaan samalla Vt:llä, RR:llä ja FiO2:lla vaiheella A. PEEP asetetaan arvoon, joka on saatu PLEIO = 15 cmH2O:n saavuttamiseksi.
2. Samat mittaukset toistetaan kuin vaiheessa A (vaiheet 2-5).

C. PLEEO = 0

1. Potilaat ventiloidaan samalla Vt:llä, RR:llä ja FiO2:lla kuin edellisissä vaiheissa. PEEP asetetaan samaan vaiheen A arvoon (PEEP niin, että PLEEO = 0 cmH2O).
2. Samat mittaukset toistetaan kuin vaiheessa A (vaiheet 2-5). PesEEO ja PesEIO mitataan niin, että CMV-vaihe on valmis.

HFOV-vaihe D. PL = 0

1. Potilaat vaihdetaan HFOV:iin. Pes mitataan ja lasketaan mPaw saavuttaakseen PLHFOV:n 0 ja 15. Potilaita ventiloidaan seuraavilla parametreilla:

   1. Paineamplitudi 90 cmH2O
   2. mPaw saavuttaa PL:n 0 cmH2O
   3. Hengitystiheys (RR) ≥ 5 Hz pH:n 7,25-7,35 saavuttamiseksi
   4. FiO2:n SpO2 on ≥ 90 %

2. Suoritetaan samat mittaukset kuin vaiheessa A (vaiheet 2-4). Verinäyte sytokiinien mittausta varten kerätään ja seuraavat parametrit mitataan:

   • Valtimoveren kaasut.

E. PL = 15

1. Potilaat ventiloidaan samalla HFOV-asetuksella, paitsi mPaw, joka asetetaan saavuttamaan PL 15 cmH2O.
2. Suoritetaan samat mittaukset kuin vaiheessa D.

F. PL = 0

1. Potilaat ventiloidaan samalla HFOV-asetuksella, paitsi mPaw, joka asetetaan saavuttamaan PL 0 cmH2O.
2. Suoritetaan samat mittaukset kuin vaiheessa D. Sitten mitataan Pes ja HFOV-vaihe on valmis.