ALL 再発リスクの予測のための血液検体中の ProALL miR の評価

急性リンパ性白血病のリスクに基づいた治療:

ALL の小児は通常、臨床的特徴と検査上の特徴の両方によって定義されるリスクグループに従って治療されます。 このアプローチにより、歴史的に非常に良好な転帰の兆候がある小児は控えめな治療で治療され、より集中的で有害な治療を免れることができる一方、歴史的に長期生存の可能性が低い小児はALLを増加させる可能性のあるより集中的な治療を受けることが可能になります。患者の治癒の可能性。 研究グループは、治療中および治療後に患者内に残る白血病細胞の数を定量化する微小残存病変（MRD）測定に重点を置きながら、さまざまな基準を使用しています。 最も広く使用されている MRD アッセイは、抗原受容体遺伝子のポリメラーゼ連鎖反応 (PCR) 増幅と、異常な免疫表現型のフローサイトメトリー検出に基づいています (Campana、2010)。 これらの技術は、導入治療前に骨髄内で患者の特異的な白血病クローンを同定し、導入後に残存する白血病細胞の数を測定します。 リスク階層化プロトコルの 2 つの広く使用されている例は、ヨーロッパのベルリン-フランクフルト-ミュンスター (BFM) プロトコルと米国の Children's Oncology Group プロトコルです。

以前の ProALL miR の調査結果:

ProALL プロトタイプアッセイのマイクロ RNA (miRNA) (Avigad et al., 2016) は、48 人の ALL 患者の診断時に採取された BM 吸引液と 979 の異なる miRNA のハイブリダイゼーションによるマイクロアレイ分析によって発見されました。 miR-451 および miR-151-5p の発現レベルの下方制御、および miR-1290 の発現レベルの上方制御は、予後不良因子と関連しています。

2 番目の研究は、BFM プロトコルで治療された診断時に B-ALL 患者から採取された BM サンプル中の 3 つの miR の測定に焦点を当てました。 ProALL miR は高い再発リスクを予測しました (p<0.0001、 n=127)。 ProALL miR は、診断時に既知の予後因子で検査した場合、および PCR-MRD で検査した場合、独立した予測因子であることが判明しました。 同様の所見が、DCOG プロトコールで治療された患者でも見つかりました (n=32、p<0.0001)。 小規模な実現可能性研究において、研究者らは、血液中で測定されたProALL miRが骨髄で測定されたProALL miRと相関していることを示した(Avigad et al. 末梢血リンパ球の Mir 発現プロファイルは小児急性リンパ芽球性白血病の再発を予測します。 血。 2016;128:1736 - ASH 2016 でのポスター発表）。

研究の理論的根拠:

MRD は ALL 患者の生存率と転帰の大幅な増加に大きく貢献していますが、若い ALL 患者のほぼ 15% ～ 20% が最終的に再発して死亡し、その結果、再発性 ALL は 4 番目に多い小児悪性腫瘍となっています (Locatelli et al., 2012、Pui 他、2012、Hunger および Mullighaan、2015）。 一度再発が起こると、集中的な化学療法や骨髄移植を行っても再発患者の30％から50％しか治癒できません（Nguyen et al. 2008 and Locatelli et al., 2012）。 造血幹細胞移植（HSCT）前のMRDが高い再発ALL患者は、再発治療開始後10年後の無病生存確率が著しく低い（Eckert et al., 2015）。 したがって、MRDが大幅に増加する前に再発を早期に検出すれば、再発患者の無病生存期間を改善できるのは当然です。 しかし、多くの腫瘍学グループは、MRD測定の労働強度を理由に、ALL治療プロトコルにモニタリングを組み込んでいません。そして日常的なMRDモニタリングの実現可能性の無効化。 これは、白血病細胞再増殖の変動する動態などの要因によるものであり(van Dongen et al., 2015)、ALL患者のほぼ50%が、診断時に同定されなかった新たな白血病クローンによる再発により死亡する(Choi et al., 2007)。 ）。 特に小児では、BM の誤嚥によってもたらされる不快感や現実的な困難のために、モニタリングの頻度も制限される可能性があります (Coustan-Smith E. et al., 2002)。 血液中のALLの簡単な予測検査は、ALL患者をより頻繁に検査する実用性を高め、最終的には先制治療による再発の予防につながる可能性がある。

このような血液検査には多くの利点があるため、ALL 患者の再発リスクを予測するには、BM に加えて血液中の ProALL miR を測定できるかどうかを調査することが不可欠です。 血液中の ProALL レベルをより頻繁に検査できれば、医師が予測される再発を防ぐための先制措置を講じることができる可能性があるため、患者の白血病の治療が成功する可能性が高まります。

研究デザイン:

研究は次の 2 段階で行われます。

ステージ 1 - 横断的研究: 血液サンプルは、再発した小児 B-ALL 患者および寛解中の B-ALL 患者から収集されます。 miR-451、miR-151-5p、miR-1290の測定に最適な血液源を判断するために、各患者から3つの血液サンプルがチューブに採取されます。 検査対象となるのは、血清、末梢血リンパ球、全血です。 血液中の miR のレベルは、再発した B-ALL 患者と寛解中の B-ALL 患者の間で比較されます (n=30)。 「ステージ 1 横断的」研究が成功した場合、研究者は臨床試験を「ステージ 2 前向きモニタリング」研究に継続します。

ステージ 2 - 前向きモニタリング研究: 診断時および/または定期的な臨床フォローアップ時に患者から血液が採取されます。 患者は診断から最長 5 年かかる可能性があります (n≈65 *3 サンプル)。 1 つの血液源が収集されます。 患者は3年間追跡調査される。 ステージ 2 研究の最終デザインは、ステージ 1 研究の完了後に行われます。

サンプルサイズに関する考慮事項:

ステージ 1 の横断研究: サンプル サイズの計算の主要エンドポイントは、血液中で測定された ProALL miR が寛解時の B-ALL 患者と再発時の患者を区別する能力をテストすることです。 サンプル サイズの計算は、「サンプリング: MedCalc の割合の比較」 (MedCalc 統計ソフトウェア バージョン 16.1 (MedCalc Software bvba、ベルギー、オステンド; https://www.medcalc.org; 2016）。 タイプ 1 エラーは 0.05、タイプ 2 エラーは 0.20 でした。 サンプルサイズ計算のデータは、Avigad et al., 2016 の DCOG コホートから取得されました。DCOG コホートは、サイズが小さいため (n=32)、実現可能性研究のモデルとして選択されました。 DCOG コホートの断面分析では、再発イベントを有する患者が有意に多かったことが示されました (p=0.001、 Fisher Exact 検定）、再発事象のない患者（13%）と比較して、少なくとも 1 つの miR について陽性（78%）。

データは図 6 から取得したものです (Avigad et al.、2016 より)。

• 再発患者 - 少なくとも 1 人の miR 陽性率 0.78
• 寛解期の患者 - miR 陽性率なし 0.13
• 再発/寛解は0.39でした
• 必要な登録者の最小数は次のとおりです。再発患者 - n=8、および b． 寛解期の患者 - n=21。

B-ALL患者は診断から最長5年まで研究に参加することができる。 横断研究の登録が完了した後、PI は患者の寛解/再発状態について質問されます。 上記は登録する最小患者数です。 再発時には最大 12 人の患者、寛解時には最大 31 人の患者を登録できます。

ステージ 2 の前向き研究: サンプル サイズの計算は、MedCalc のサンプリング: 生存分析 (イベント発生までの時間) に従っています。 タイプ 1 エラーは 0.05、タイプ 2 エラーは 0.20 でした。 サンプルサイズ計算のデータは、図 3A の Kaplan Meir 曲線から得られました (Avigad et al., 2016)。

• 生存率プロファイル B は 0.77 でした
• 生存率プロファイル A は 0.29 でした
• プロファイル B/プロファイル A は 17 でした
• 必要な登録者数は 62 名です

各患者から 3 つの時点から少なくとも 3 つのサンプルを採取する必要があります。 2 回目または 3 回目のサンプルであれば、再発時にサンプルを採取できます。 ステージ 1 の患者はステージ 2 に進むことができます。研究の最終デザインはステージ 1 の後に行われます。

血液の抽出とサンプルの取り扱い:

1 回の来院で採取される血液の量は、登録者の体重 1 キログラムあたり 0.8 mL 未満です。 ステージ 1 で採取される血液の総量は、以下に従って 7.5 mL ～ 10.5 mL です。

• PaxGene チューブ - 2.5 mL
• 血漿用チューブ - 2.5 mL ～ 4 mL
• 血清用チューブ - 2.5 mL ～ 4 mL

バイオマーカーの結果と臨床データの流れ:

• 血液サンプルは、Curewize Lab によって ProALL miR についてスクリーニングされます。
• Curewize は、血液サンプルの miR 値を臨床現場に送信した後にのみ、スクリーニングされた血液サンプルが採取された訪問に対応する臨床データを受け取ります。

ステージ 1 の横断的研究のための統計分析計画 (SAP):

血液バイオマーカー変数:

• miR-451 相対発現 (ddCt) レベル
• miR-151-5p 相対発現 (ddCt) レベル
• miR-1290 相対発現 (ddCt) レベル

共変量:

• 年
• 性別
• MRD-PCR
• BFM リスク
• 治療群
• 診断時および定期的に検査されている場合は採血時の白血球数。
• ステロイド反応
• 細胞遺伝学的変数

断面分析:

ステージ 1 は探索的なものとみなされ、ステージ 2 の分析を設計するために使用されます。

変数は、Shapiro Wilk のテストで正規性がテストされます。 miR-451、miR151-5p、およびmiR-1290の発現レベルは、寛解期の患者と再発期の患者との間でマンホイットニーU検定により比較される。 連続データは、中央値と四分位範囲を示す箱ひげ図で表示されます。 ロジスティック回帰を使用して、寛解時の患者と再発時の患者を比較して、miR 値 [名目 (正/負) および連続] を相互に、および他の変数と比較してテストします。 上記の分析に従って、最適な組み合わせの分類器が作成されます。 カテゴリ変数は頻度表によって要約され、miR 状態 (陽性と陰性) の数と頻度が示されます。 データは、二値 (2x2 テーブル) 値についてはフィッシャー正確値によって、またはテーブルの傾向についてはカイ 2 乗またはカイ 2 乗によって比較されます。 オッズ比と尤度比が計算されます。 受信者動作特性曲線が作成されます。独立変数は miR-451 または miR-151-p、miR-1290、従属変数は再発または寛解です。 受信機の動作特性曲線は、結合された分類子に対して作成されます。 計画された分析の結果が合理的な根拠を示す場合、追加の分析が実行されます。