プライマリケア医への抗生物質処方フィードバックの提供: 抗菌薬の使用を改善するためのオンタリオプログラム (OPTIMISE)

背景: 抗生物質の過剰使用は、抗菌薬耐性率の上昇の主な要因です。 不必要な抗生物質の使用は、薬の有害な副作用と耐性率の上昇に関連しています。 他の国の抗生物質の処方量が多い人に手紙を郵送すると、抗生物質の処方が減少するというさまざまな影響が示されています.1-3

目的: オンタリオ州で最も多くの抗生物質を処方している 25% のプライマリ ケア医への手紙が、HQO プライマリ ケア プラクティス レポートへの登録の増加に与える影響を評価すること。

副次的な目的: 抗生物質の処方に対する通知書のさまざまな形式の影響をテストすること。 私たちの主な仮説は、抗生物質の使用が監視されていることを医師に通知することで、抗生物質の使用が減少するというものです。 研究者はさらに、抗生物質の開始または期間に関するターゲットを絞った変更のアイデアが、ターゲットを絞ったメッセージの重要性を強調するこれらの異なる処方行動にさまざまな影響を与えるという仮説を立てています。

方法: 上位 25% の処方プライマリ ケア医へのレター メール アウトの効果は、無作為化比較試験 (RCT) デザインを使用して評価されます。 治験責任医師は、介入を受ける医師の数を最大化するために、医師を介入群と対照群に 3:3:1 の比率で割り当てます。 研究者は、2017 年 3 月から 2018 年 2 月までの IQVIA Xponent データベースを使用して、抗生物質処方の総数によって定義される、オンタリオ州のプライマリ ケア医の抗生物質処方者 (家庭医または一般開業医) の上位 25% を特定しています。 彼らは、年間の抗生物質処方の総数に基づいて、オンタリオのプライマリケア医の 75% よりも多くの抗生物質を処方していることを示す手紙が郵送されます。 この手紙は、将来的に抗生物質の指標が含まれる可能性があるHQO My Practiceプライマリケアレポートにサインアップすることを奨励します.

この書簡は、医師による抗生物質の処方を改善するために、行動変化の実証済みの理論的枠組みを使用して作成されました。 ほとんどの医師は、抗菌薬耐性の世界的な公衆衛生上の脅威を認識していますが、その重要性を局所的に過小評価している人も少なくありません。 さらに、不必要な抗生物質の処方は、患者の期待や患者の服薬遵守など、制御できない外的要因に起因することがよくあります.4 この介入のために、研究者は、処方行動に関連することが以前に実証された2つの行動変化理論に焦点を当てました。計画行動理論 (TBP) とオペラント学習理論 (OLT).5 この手紙は、これらの医師に対して、同業者よりも多くの抗生物質を処方していることを示すことによって、社会的規範との比較を提供します (TPB)。 不必要な抗生物質使用の結果に関する変更のアイデアと情報を提供することにより、研究者は、医師のリスク認識 (TPB) と、急性呼吸器感染症に対する抗生物質の処方の予想される結果 (OLT) を変更しようとしています。 この手紙は、説得力のあるコミュニケーション行動変容テクニック (BCT) の一形態を表しています。 この形式の BCT は、OLT 主導の行動を修正するのに効果的であることが示されています.6, 7

さまざまな変更のアイデアをテストするために、研究者は 2 種類の手紙を同時に評価し、3:3:1 の比率で割り当てられた処方者の上位 25% の医師にランダムに配布します。 a) 急性呼吸器疾患に対する抗生物質の適切な開始について、Choice Wisely Canada から変更のアイデアを提供する。 b) 抗生物質の適切な投与期間に関する変更のアイデアを提供する。

文字のデザインはユーザー テストを経て、オンタリオ州のプライマリ ケア医のサンプルによって繰り返し改良されました。 この書簡は、オンタリオ医師会 (OMA) の一般および家族診療セクションと、賢明なオンタリオの選択と共同ブランド化されます。 手紙は、オンタリオ家庭医大学、HQO、および研究チームのメンバーによってもレビューされ、言語と内容に入力と編集が提供されました。 治験結果に基づき、治験責任医師は翌年 (12 か月後) に 3500 人の医師全員に手紙を送付します。

サンプル サイズ: サンプル サイズの計算は、抗生物質の結果 1 に基づいています。 合計 3,500 人のプライマリケア医がランダム化比較試験に参加します。3,000 人は手紙を受け取り、500 人は手紙を受け取りません。 共分散分析 (ANCOVA) では、サンプルサイズ 500、1500、および 1500 の医師が 80% を超える検出力を達成し、F-有意水準 5% で検定します。 計算では、2017 年 3 月 1 日から 2018 年 2 月 28 日までに定期的に収集されたデータを使用して計算された標準偏差を 12 と仮定し、0.8 の相関を仮定して主要な結果のベースライン測定値を説明しました。

主な結果は、結果1と2の両方について、12か月でRCTの分析を治療するという意図になります。分析の単位は医師になります。 一次分析では、Zou と Donner の修正されたロバスト ポアソン回帰アプローチを使用します (Zou and Donner 2013) 従属変数は各結果の分子となり、分母の対数がオフセット項として指定されます。 分布はポアソンになり、リンク関数は対数リンクになります。 モデルには、時間 (前/後) の固定期間と、時間とグループの間の相互作用 (介入) が含まれます。 ベースラインでのアーム間の差を 0 に制限するために、モデルでは介入の主効果が省略されることに注意してください。 ペアごとの最小二乗平均差は、モデル (各介入アーム対コントロール) から取得され、相対リスク (RR) および 97.5% 信頼区間として表されます。 統計的有意性は、ボンフェローニ補正レベル 0.05/3 で評価されます。 堅牢な標準誤差が使用され、相関構造は Exchangeable として指定されます。 二次的なペアワイズ比較もモデルから取得されます (例: 2 文字対コントロールの平均、および 2 文字間の直接比較)。

研究者は、介入の短期的および長期的な効果を調べるために、無作為化後の第 1、第 2、第 3、および最終四半期に最小二乗平均ペアワイズ差が得られることを除いて、四半期ごとのデータに同じアプローチを使用します。 研究者は、ベースラインの医師の処方（> 90%ile vs 75-90%ile）、医療従事年数（<10y、11-24y、vs 25y）、医師の性別（M vs F）、農村 vs 都市の実践を含むサブグループを評価します。 、および IQVIA データを使用した患者の年齢/性別グループ (<18yM、<18yF、18-64yM、18-64yF、65+M、および 65+F)。

二次的な結果は、HQO のプライマリ ケア プラクティス レポートへの新しい医師の登録です。 HQO と協力して、調査員は 2019 年 2 月 28 日までにオンタリオ州公衆衛生局 (PHO) からの手紙を受け取ったことに応じて登録した医師を追跡します。 医師は、この研究のために作成された特別なウェブリンクからサインアップするよう招待されます。 一次分析では、2 つの介入群と対照群の新規サインアップの割合の絶対差を 95% 信頼区間と共に計算します。 多重度調整されたペアワイズ比較も、各介入アームとコントロールの間、および文字の異なるバージョン間で行われます。 治験責任医師は、ベースラインの医師の処方（> 90%ile vs 75-90th %ile）、医療従事年数（<10年、11-24年、vs 25年）、医師の性別（M vs F）、ロジスティック回帰分析を使用して、田舎と都会の診療、および患者の年齢/性別グループ (<18yM、<18yF、18-64yM、18-64yF、65+M、および 65+F)。

オンタリオ州での処方転帰に対する、手紙を受け取った場合と手紙を受け取った場合の全体的な効果を評価するために、研究者は、オンタリオ州の残りのプライマリケア医からの抗生物質処方データを含めることにより、回帰不連続デザイン (RDD) を使用します。 従来の RDD では、被験者は連続割り当て変数のカットオフ値に基づいて治療またはコントロールに割り当てられます。 治験責任医師は、手紙を受け取った 3,000 人のプライマリケア医 (対照群の 500 人の医師を除く) を治療群として使用し、それらを対照としてオンタリオ州の残りの医師と比較します。 私たちの設計における割り当て変数は、抗生物質の処方率 (介入前の 1 年間の合計 100 薬あたりの抗生物質として定義されます) です。研究者は、x 軸に連続割り当て変数をプロットし、連続結果変数 (介入後 1 年間の抗生物質処方率) を y 軸に示します。 次に、カットオフの各サイトのデータに異なる回帰直線を当てはめます。 介入が効果的である場合、カットオフ値で回帰直線に不連続性が生じます。 介入効果は、不連続点での垂直変位として表されます.8 治験責任医師は、抗生物質の持続時間についてもこの分析を行います。

制限: 研究者は、患者のボリュームごとではなく、このデータセットで合計 100 の薬ごとに処方された抗生物質のみを監視できます。 この測定値は、データセット内の高処方の医師で長期にわたって安定しているため、医師内での合理的な抗生物質使用測定値のようです。

倫理的考慮事項: 抗菌薬管理と抗菌薬耐性との闘いは、州および国の優先事項です。 個々の処方者レベルでの処方データを含む Xponent データベースは、PHO によって既に保持されており、安全な場所に保管されています。 IQVIA との契約により、PHO は医師に直接フィードバックを提供できます。 手紙は医師に宛てられ、機密扱いとなります。 それらの中の唯一のデータは、彼らが高抗生物質処方者として識別されているということです. 特定の処方数や患者レベルのデータは提供されていません。

調査員は、HQO のサインアップと 6:1 の割り当てによる潜在的な影響を最大化するために、この調査を設計しました。 さらに、研究者は翌年、報告書とフォローアップの手紙をすべての医師に送付し、すべての高処方医がこの情報を受け取り、HQO レポートにサインアップする機会を得られるようにします。 医師には、手紙に関する質問や懸念事項がある場合に PHO に連絡するための電子メール アドレスが提供されます。 すべての結果が集計され、レポートで処方者の詳細が漏えいすることはありません。

この研究に対する同意の放棄が提供されました。 この介入は、参加者のリスクと負担を最小限に抑えます (手紙は政府機関から医師に定期的に送られます。これらの手紙は即時の対応を必要としません)。 この手紙を受け取ったことによる医師の福祉への予想される影響はありません。 同意が必要な場合、介入は実際的ではありません。 たとえ実行可能であっても、同意プロセスは選択バイアスを生み出し、提示された研究課題に答えることを不可能にする可能性があります. さらに、同意プロセスは、この一文字の介入自体よりも医師にとって大きな負担となります。 この品質改善イニシアチブは、最適な抗生物質処方の実践に関する有用な推奨事項を提供することにより、医師に利益をもたらす可能性があります. 医師が PHO に連絡し、今後の手紙をオプトアウトする機会を提供するために、PHO の連絡先メールが手紙に記載されます。