Gi tilbakemelding om antibiotikaforskrivning til primærleger: Ontario-programmet for å forbedre antimikrobiell bruk (OPTIMISE)

Bakgrunn: Overforbruk av antibiotika er hoveddriveren for økende antimikrobiell resistens. Unødvendig antibiotikabruk er assosiert med uønskede medisinbivirkninger og økende motstandshastighet. Utsendelse av brev til forskrivere med høyt antibiotikainnhold i andre land har vist variable effekter på å redusere forskrivning av antibiotika.1-3

Mål: Å evaluere virkningen av et brev til 25 % av legene i primærhelsetjenesten som foreskriver flest antibiotika i Ontario på å øke påmeldingen til HQO primærhelsetjenestens praksisrapporter.

Sekundære mål: Å teste virkningen av ulike formater av et varselbrev på antibiotikaforskrivning. Vår primære hypotese er at å varsle leger om at antibiotikabruk overvåkes vil redusere bruken av antibiotika. Etterforskerne antar videre at målrettede endringsideer om antibiotikainitiering eller varighet vil ha varierende innvirkning på disse forskjellige forskrivningsatferdene, noe som fremhever viktigheten av målrettet melding.

Metoder: Effekten av brevutsendelser til de øverste 25 % forskrivende primærlegene vil bli evaluert ved hjelp av en randomisert kontrollert studie (RCT) design. Etterforskerne vil tildele leger til intervensjon versus kontrollarmer i forholdet 3:3:1 for å maksimere antallet leger som er utsatt for intervensjonen. Etterforskerne bruker IQVIA Xponent-databasen fra mars 2017 til februar 2018 for å identifisere de øverste 25 % av forskriverne av primærleger med antibiotika i Ontario (familieleger eller allmennleger) definert av totalt antall antibiotikaresepter. De vil få tilsendt et brev for å indikere at de foreskriver mer antibiotika enn 75 % av primærlegene i Ontario, basert på totalt antall antibiotikaresepter per år. Brevet vil oppmuntre dem til å registrere seg for HQO My Practice primærhelserapporter som i fremtiden kan inneholde antibiotikaindikatorer.

Brevet ble utformet ved å bruke utprøvde teoretiske rammer for atferdsendring for å forbedre forskrivning av antibiotika av leger. De fleste leger er klar over den globale folkehelsestrusselen av antimikrobiell resistens, men mange undervurderer viktigheten lokalt. Videre tilskrives unødvendig antibiotikaforskrivning ofte eksterne faktorer utenfor deres kontroll, som pasientens forventninger og pasientens etterlevelse av medisiner.4 For denne intervensjonen fokuserte etterforskerne på to atferdsendringsteorier som tidligere har vist seg å være assosiert med forskrivningsatferd; Theory of Planned Behavior (TBP) og Operant Learning Theory (OLT).5 Brevet vil gi en sosial normativ sammenligning ved å indikere til disse legene at de foreskriver mer antibiotika enn sine jevnaldrende (TPB). Ved å gi endringsideer og informasjon om konsekvensene av unødvendig antibiotikabruk, forsøker etterforskerne å endre legenes risikooppfatning (TPB) og forventede konsekvenser (OLT) av forskrivning av antibiotika ved akutte luftveisinfeksjoner. Dette brevet representerer en form for overbevisende kommunikasjonsadferdsendringsteknikk (BCT). Denne formen for BCT har vist seg å være effektiv i å modifisere OLT-drevet atferd.6, 7

For å teste ulike endringsideer, vil etterforskerne samtidig evaluere to typer brev som skal distribueres tilfeldig til legene i de 25 % beste forskriverne fordelt i forholdet 3:3:1; a) gi endringsideer fra Choosing Wisely Canada om passende oppstart av antibiotika for akutte luftveistilstander; b) Gi endringsideer om passende varighet av antibiotika.

Utformingen av brevene gikk gjennom brukertesting og ble iterativt foredlet av et utvalg primærleger i Ontario. Brevene vil bli co-branded med Ontario Medical Association (OMA) Seksjon for generell og familiepraksis og Choosing Wisely Ontario. Brevene ble også gjennomgått av Ontario College of Family Physicians, HQO og medlemmer av studieteamet for å gi innspill og redigeringer til språket og innholdet. Basert på prøveresultatene vil etterforskerne sende et brev til alle 3500 leger året etter (12 måneder senere).

Prøvestørrelse: Prøvestørrelsesberegninger er basert på antibiotikautfall 1. Totalt 3500 primærleger vil bli inkludert i den randomiserte kontrollerte studien: 3000 vil motta brev og 500 vil ikke motta brev. I en analyse av kovarians (ANCOVA) oppnår prøvestørrelser på 500, 1500 og 1500 leger >80 % kraft til å oppdage en 1 % absolutt forskjell i det primære antibiotikautfallet mellom gjennomsnittet av de tre intervensjonsarmene kontra kontroll ved bruk av en F- Test på 5 % signifikansnivå. Beregningene antok et standardavvik på 12 beregnet ved bruk av rutinemessig innsamlede data tilgjengelig innen 1. mars 2017 og 28. februar 2018, og tok for seg grunnmålet for primærutfallet ved å anta en korrelasjon på 0,8.

Det primære utfallet vil være en intensjon om å behandle analyse av RCT ved 12 måneder for både utfall 1 og 2. Analyseenheten vil være legen. Den primære analysen vil bruke den modifiserte robuste Poisson-regresjonstilnærmingen til Zou og Donner.(Zou og Donner 2013) Den avhengige variabelen vil være telleren for hvert utfall, med loggen til nevneren spesifisert som et offsetledd. Distribusjonen vil være Poisson og lenkefunksjonen vil være logg-lenken. Modellen vil inneholde en fast term for tid (pre/post), og samspillet mellom tid og gruppe (intervensjon). Merk at, for å begrense forskjellene mellom armene ved baseline til 0, vil modellen utelate hovedeffekten for intervensjonen. Parvise minste kvadratiske gjennomsnittsforskjeller vil bli hentet fra modellen (hver intervensjonsarm versus kontroll) og uttrykt som relativ risiko (RR) og 97,5 % konfidensintervall. Statistisk signifikans vil bli vurdert ved Bonferroni-korrigert nivå på 0,05/3. Robuste standardfeil vil bli brukt, med korrelasjonsstrukturen spesifisert som Exchangeable. Sekundære parvise sammenligninger vil også bli oppnådd fra modellen (f.eks. gjennomsnittet av de to bokstavene kontra kontroll, og direkte sammenligning mellom de to bokstavene).

Etterforskerne vil bruke samme tilnærming for de kvartalsvise dataene, bortsett fra at de minste kvadratiske gjennomsnittlige parvise forskjellene vil bli oppnådd ved første, andre, tredje og siste kvartal etter randomisering, for å undersøke kort- og langsiktige effekter av intervensjonen. Etterforskerne vil evaluere undergrupper, inkludert baseline forskrivning av lege (>90. %ile vs. 75.-90. %ile), år i medisinsk praksis (<10y, 11-24y, vs 25y), legekjønn (M vs F), landlig vs urban praksis , og pasientalder/kjønnsgrupperinger (<18yM, <18yF, 18-64yM, 18-64yF, 65+M og 65+F) ved bruk av IQVIA-data.

Et sekundært resultat vil være ny legeregistrering i HQO primærhelsetjenestens praksisrapporter. I samarbeid med HQO vil etterforskerne spore leger i vår studie som melder seg på som svar på å motta brevet fra Public Health Ontario (PHO) innen 28. februar 2019. Leger vil bli invitert til å registrere seg via en spesiell nettlenke opprettet for denne studien. Primæranalysen vil beregne den absolutte forskjellen mellom andelen nye registreringer i de to intervensjonsarmene kontra kontrollarmen sammen med 95 % konfidensintervall. Multiplisitetsjusterte parvise sammenligninger vil også bli gjort mellom hver av intervensjonsarmene kontra kontrollen og mellom de forskjellige versjonene av bokstavene. Etterforskerne vil evaluere prediktorvariabler for nyregistrering, inkludert baseline forskrivning av lege (>90. %ile vs. 75.-90. %ile), år i medisinsk praksis (<10y, 11-24y, vs 25y), legekjønn (M vs F), landlig vs urban praksis, og pasientalder/kjønnsgrupperinger (<18yM, <18yF, 18-64yM, 18-64yF, 65+M og 65+F) ved bruk av logistisk regresjonsanalyse.

For å evaluere den samlede effekten av å motta brev, sammenlignet med ingen brev, på forskrivningsresultater i Ontario, vil etterforskerne bruke et regresjonsdiskontinuitetsdesign (RDD) ved å inkludere antibiotikaforskrivningsdata fra resten av Ontarios primærleger. I den tradisjonelle RDD blir forsøkspersoner tildelt behandling eller kontroll basert på en grenseverdi for en kontinuerlig tildelingsvariabel. Etterforskerne vil bruke de 3000 primærlegene som mottok brev (unntatt de 500 legene i kontrollarmen) som behandlingsgruppe og sammenligne dem med resten av Ontario-legene som kontroller. Tildelingsvariabelen i vårt design er antibiotikaforskrivningsraten (definert som antibiotika per 100 totale medisiner i løpet av året før intervensjonen). Etterforskerne vil presentere effekter grafisk ved å plotte den kontinuerlige tildelingsvariabelen på x-aksen og den kontinuerlige utfallsvariabelen ( antibiotikaresept over året etter intervensjonen) på y-aksen. Ulike regresjonslinjer blir deretter tilpasset til dataene på hvert sted for cut-off. Hvis intervensjonen er effektiv, vil det være en diskontinuitet i regresjonslinjene til verdien av cut-off. Intervensjonseffekten uttrykkes som den vertikale forskyvningen ved diskontinuitetspunktet.8 Etterforskerne vil også gjennomføre denne analysen for antibiotikavarighet.

Begrensninger: Etterforskerne kan bare overvåke antibiotika foreskrevet per 100 totale medisiner med dette datasettet, i stedet for per pasientvolum. Dette tiltaket ser ut til å være et rimelig tiltak for antibiotikabruk hos en lege, da det er stabilt over tid hos høyt forskrivende leger i våre datasett.

Etiske hensyn: Antimikrobiell forvaltning og bekjempelse av antimikrobiell resistens er en provinsiell og nasjonal prioritet. Xponent-databasen med forskrivningsdata på individuell forskrivernivå holdes allerede av PHO og oppbevares på et sikkert sted. Avtalen med IQVIA gjør at PHO kan gi direkte tilbakemelding til leger. Brevene vil bli adressert til legen og merket konfidensielt. De eneste dataene i dem vil være at de har blitt identifisert som en høy antibiotikaforskriver. Ingen spesifikke resepttellinger eller data på pasientnivå blir gitt.

Etterforskerne har designet denne studien for å maksimere HQO-registrering og potensiell innvirkning gjennom en 6:1-tildeling. Videre vil etterforskerne sende en debrief og oppfølgingsbrev til alle leger det påfølgende året slik at alle høyt forskrivende leger får mulighet til å motta denne informasjonen og melde seg på HQO-rapporter. Leger vil få en e-postadresse for å kontakte PHO med spørsmål eller bekymringer angående brevet. Alle resultater vil bli samlet, og rapportene vil ikke avsløre noen forskriverdetaljer.

En fraskrivelse av samtykke for denne studien ble gitt. Denne intervensjonen innebærer minimal risiko og byrde for deltakerne (brev sendes rutinemessig til leger fra offentlige etater; disse brevene krever ikke umiddelbar respons). Det er ingen forventet innvirkning på legers velferd ved å motta dette brevet. Inngrepet ville være upraktisk dersom samtykke var nødvendig. En samtykkeprosess, selv om det er mulig, vil sannsynligvis skape seleksjonsskjevhet og gjøre det umulig å svare på forskningsspørsmålet som stilles. I tillegg vil samtykkeprosessen inkludere en større belastning for leger enn denne enkeltbokstavsintervensjonen i seg selv. Dette kvalitetsforbedringsinitiativet har potensial til å være til fordel for leger ved å gi nyttige anbefalinger om optimal antibiotikaforskrivningspraksis. En PHO-kontakt-e-post vil bli gitt på brevet for å gi leger muligheten til å kontakte PHO og velge bort fremtidige brev.