Fornecimento de feedback sobre prescrição de antibióticos para médicos de cuidados primários: o programa de Ontário para melhorar o uso de antimicrobianos (OPTIMISE)

Antecedentes: O uso excessivo de antibióticos é o principal fator do aumento das taxas de resistência antimicrobiana. O uso desnecessário de antibióticos está associado a efeitos colaterais adversos de medicamentos e taxas crescentes de resistência. O envio de cartas para prescritores de antibióticos em outros países mostrou efeitos variáveis ​​na redução da prescrição de antibióticos.1-3

Objetivo: Avaliar o impacto de uma carta aos 25% dos médicos de cuidados primários que prescrevem a maioria dos antibióticos em Ontário no aumento da inscrição para relatórios de prática de cuidados primários HQO.

Objetivos secundários: Testar o impacto de diferentes formatos de carta de notificação na prescrição de antibióticos. Nossa hipótese principal é que notificar os médicos de que o uso de antibióticos está sendo monitorado diminuirá o uso de antibióticos. Os investigadores levantam a hipótese de que as ideias de mudança direcionadas sobre o início ou a duração dos antibióticos terão impactos variados sobre esses diferentes comportamentos de prescrição, destacando a importância de mensagens direcionadas.

Métodos: O efeito das cartas enviadas aos 25% principais médicos prescritores de cuidados primários será avaliado usando um projeto de ensaio clínico randomizado (RCT). Os investigadores alocarão os médicos para os braços de intervenção versus controle em uma proporção de 3:3:1 para maximizar o número de médicos expostos à intervenção. Os investigadores estão usando o banco de dados IQVIA Xponent de março de 2017 a fevereiro de 2018 para identificar os 25% principais prescritores de antibióticos em Ontário (médicos de família ou clínicos gerais) definidos pelo número total de prescrições de antibióticos. Eles receberão uma carta indicando que prescrevem mais antibióticos do que 75% dos médicos de cuidados primários de Ontário, com base no número total de prescrições de antibióticos por ano. A carta irá incentivá-los a se inscrever para os relatórios de cuidados primários HQO My Practice, que no futuro podem incluir indicadores de antibióticos.

A carta foi elaborada usando estruturas teóricas comprovadas de mudança de comportamento para melhorar a prescrição de antibióticos pelos médicos. A maioria dos médicos está ciente da ameaça global à saúde pública da resistência antimicrobiana, porém muitos subestimam sua importância localmente. Além disso, a prescrição desnecessária de antibióticos é frequentemente atribuída a fatores externos fora de seu controle, como expectativas do paciente e adesão do paciente à medicação.4 Para esta intervenção, os investigadores se concentraram em duas teorias de mudança de comportamento previamente demonstradas como associadas ao comportamento de prescrição; Teoria do Comportamento Planejado (TBP) e Teoria da Aprendizagem Operante (OLT).5 A carta fornecerá alguma comparação normativa social, indicando a esses médicos que eles prescrevem mais antibióticos do que seus pares (TPB). Ao fornecer ideias de mudança e informações sobre as consequências do uso desnecessário de antibióticos, os investigadores estão tentando mudar a percepção de risco dos médicos (TPB) e as consequências antecipadas (OLT) da prescrição de antibióticos para infecções agudas do trato respiratório. Esta carta representa uma forma de técnica de mudança de comportamento de comunicação persuasiva (BCT). Esta forma de BCT mostrou ser eficaz na modificação de comportamentos orientados por OLT.6, 7

Para testar diferentes ideias de mudança, os investigadores avaliarão simultaneamente dois tipos de cartas a serem distribuídas aleatoriamente aos médicos entre os 25% principais prescritores alocados em proporções de 3:3:1; a) Fornecer ideias de mudança de Choose Wisely Canada sobre o início apropriado de antibióticos para condições respiratórias agudas; b) Fornecer ideias de mudança sobre a duração adequada dos antibióticos.

Os designs das letras passaram por testes com usuários e foram refinados iterativamente por uma amostra de médicos de atendimento primário de Ontário. As cartas serão co-marcadas com a Seção de Clínica Geral e Familiar da Associação Médica de Ontário (OMA) e a Choose Wisely Ontario. As cartas também foram revisadas pelo Ontario College of Family Physicians, HQO e membros da equipe de estudo para fornecer informações e edições no idioma e no conteúdo. Com base nos resultados do estudo, os investigadores enviarão uma carta a todos os 3.500 médicos no ano seguinte (12 meses depois).

Tamanho da amostra: os cálculos do tamanho da amostra são baseados no resultado do antibiótico 1. Um total de 3.500 médicos de cuidados primários será incluído no estudo randomizado controlado: 3.000 receberão uma carta e 500 não receberão uma carta. Em uma análise de covariância (ANCOVA), tamanhos de amostra de 500, 1.500 e 1.500 médicos atingem poder > 80% para detectar uma diferença absoluta de 1% no resultado do antibiótico primário entre a média dos três braços de intervenção versus controle usando um F- Teste ao nível de significância de 5%. Os cálculos assumiram um desvio padrão de 12 calculado usando dados coletados rotineiramente disponíveis entre 1º de março de 2017 e 28 de fevereiro de 2018 e representaram a medida de linha de base do resultado primário assumindo uma correlação de 0,8.

O desfecho primário será uma análise de intenção de tratar do RCT em 12 meses para ambos os desfechos 1 e 2. A unidade de análise será o médico. A análise primária usará a abordagem de regressão de Poisson robusta modificada de Zou e Donner.(Zou e Donner 2013) A variável dependente será o numerador para cada resultado, com o logaritmo do denominador especificado como um termo de compensação. A distribuição será de Poisson e a função de ligação será o log-link. O modelo incluirá um tempo fixo (pré/pós) e a interação entre tempo e grupo (intervenção). Observe que, para restringir as diferenças entre os braços na linha de base a 0, o modelo omitirá o efeito principal da intervenção. Diferenças médias de mínimos quadrados par a par serão obtidas do modelo (cada braço de intervenção versus controle) e expressas como Risco Relativo (RR) e intervalos de confiança de 97,5%. A significância estatística será avaliada no nível corrigido por Bonferroni de 0,05/3. Erros padrão robustos serão usados, com a estrutura de correlação especificada como intercambiável. Comparações pareadas secundárias também serão obtidas a partir do modelo (por exemplo, a média das duas letras versus controle e comparação direta entre as duas letras).

Os investigadores usarão a mesma abordagem para os dados trimestrais, exceto que as diferenças de pares médios mínimos quadrados serão obtidas no primeiro, segundo, terceiro e último trimestres após a randomização, para examinar os efeitos de curto e longo prazo da intervenção. Os investigadores avaliarão subgrupos, incluindo prescrição médica inicial (>90% do ile vs 75-90% do ile), anos de prática médica (<10y, 11-24y, vs 25y), sexo do médico (M vs F), prática rural vs urbana , e grupos de idade/sexo do paciente (<18yM, <18yF, 18-64yM, 18-64yF, 65+M e 65+F) usando dados IQVIA.

Um resultado secundário será a inscrição de novos médicos nos relatórios de prática de cuidados primários do HQO. Trabalhando com o HQO, os investigadores rastrearão os médicos em nosso estudo que se inscreverem em resposta ao recebimento da carta da Public Health Ontario (PHO) até 28 de fevereiro de 2019. Os médicos serão convidados a se inscrever por meio de um link especial criado para este estudo. A análise primária calculará a diferença absoluta entre as proporções de novas inscrições nos dois braços de intervenção versus o braço de controle junto com o intervalo de confiança de 95%. Comparações de pares ajustadas por multiplicidade também serão feitas entre cada um dos braços de intervenção versus o controle e entre as diferentes versões das letras. Os investigadores avaliarão as variáveis ​​preditoras de novas inscrições, incluindo prescrição médica inicial (>90º %ile vs 75-90th %ile), anos de prática médica (<10 anos, 11-24 anos, vs 25 anos), sexo do médico (M vs F), prática rural versus urbana e agrupamentos de idade/sexo dos pacientes (<18yM, <18yF, 18-64yM, 18-64yF, 65+M e 65+F) usando análise de regressão logística.

Para avaliar o efeito geral de receber qualquer carta, em comparação com nenhuma carta, nos resultados da prescrição em Ontário, os investigadores usarão um projeto de regressão descontinuidade (RDD) incluindo dados de prescrição de antibióticos do restante dos médicos de atendimento primário de Ontário. No RDD tradicional, os sujeitos são designados para tratamento ou controle com base em um valor de corte de uma variável de atribuição contínua. Os investigadores usarão os 3.000 médicos de cuidados primários que receberam cartas (excluindo os 500 médicos do braço de controle) como grupo de tratamento e os compararão com o restante dos médicos de Ontário como controles. A variável de atribuição em nosso projeto é a taxa de prescrição de antibióticos (definida como antibióticos por 100 medicamentos totais no ano anterior à intervenção). Os investigadores apresentarão os efeitos graficamente plotando a variável de atribuição contínua no eixo x e a variável de resultado contínua ( taxa de prescrição de antibióticos ao longo do ano após a intervenção) no eixo y. Diferentes linhas de regressão são então ajustadas aos dados em cada local do corte. Se a intervenção for efetiva, haverá uma descontinuidade nas linhas de regressão no valor do cut-off. O efeito da intervenção é expresso como o deslocamento vertical no ponto de descontinuidade.8 Os investigadores também conduzirão esta análise para a duração do antibiótico.

Limitações: os investigadores só podem monitorar antibióticos prescritos por 100 medicamentos totais com este conjunto de dados, em vez de por volume de paciente. Esta medida parece ser uma medida razoável de uso de antibióticos dentro de um médico, pois é estável ao longo do tempo em médicos de alta prescrição em nossos conjuntos de dados.

Considerações éticas: A gestão antimicrobiana e o combate à resistência antimicrobiana é uma prioridade provincial e nacional. O banco de dados Xponent com dados de prescrição em nível de prescritor individual já é mantido pela PHO e é mantido em um local seguro. O acordo com a IQVIA permite que a PHO forneça feedback direto aos médicos. As cartas serão endereçadas ao médico e marcadas como confidenciais. Os únicos dados dentro deles serão que eles foram identificados como prescritores de antibióticos. Nenhuma contagem específica de prescrições ou quaisquer dados em nível de paciente estão sendo fornecidos.

Os investigadores projetaram este estudo para maximizar a inscrição no HQO e o impacto potencial por meio de uma alocação de 6:1. Além disso, os investigadores enviarão uma carta de esclarecimento e acompanhamento a todos os médicos no ano seguinte, para que todos os médicos com altas prescrições tenham a oportunidade de receber essas informações e se inscrever nos relatórios do HQO. Os médicos receberão um endereço de e-mail para entrar em contato com a PHO em caso de dúvidas ou preocupações sobre a carta. Todos os resultados serão agregados e os relatórios não divulgarão nenhum detalhe do prescritor.

Foi fornecida uma renúncia de consentimento para este estudo. Essa intervenção envolve risco e ônus mínimos para os participantes (cartas são enviadas aos médicos por agências governamentais rotineiramente; essas cartas não exigem uma resposta imediata). Não há impacto previsto no bem-estar dos médicos ao receber esta carta. A intervenção seria impraticável se o consentimento fosse necessário. Um processo de consentimento, mesmo que viável, provavelmente criaria um viés de seleção e tornaria impossível responder à questão de pesquisa colocada. Além disso, o processo de consentimento incluiria um ônus maior para os médicos do que a própria intervenção de uma única carta. Esta iniciativa de melhoria da qualidade tem o potencial de beneficiar os médicos, fornecendo recomendações úteis sobre as melhores práticas de prescrição de antibióticos. Um e-mail de contato do PHO será fornecido na carta para fornecer aos médicos a oportunidade de entrar em contato com o PHO e optar por não receber cartas futuras.