Poskytování zpětné vazby na předepisování antibiotik lékařům primární péče: Program Ontaria pro zlepšení používání antimikrobiálních látek (OPTIMISE)

Pozadí: Nadužívání antibiotik je hlavní hnací silou rostoucí míry antimikrobiální rezistence. Zbytečné užívání antibiotik je spojeno s nežádoucími vedlejšími účinky léků a rostoucí mírou rezistence. Poštovní dopisy vysokým předepisujícím antibiotikům v jiných zemích ukázaly různé účinky na snížení předepisování antibiotik.1-3

Cíl: Zhodnotit dopad dopisu 25 % lékařů primární péče, kteří předepisují nejvíce antibiotik v Ontariu, na zvyšující se počet zapsaných do zpráv z praxe primární péče HQO.

Sekundární cíle: Testovat dopad různých formátů oznamovacího dopisu na předepisování antibiotik. Naší primární hypotézou je, že informování lékařů, že užívání antibiotik je sledováno, sníží používání antibiotik. Vyšetřovatelé dále předpokládají, že myšlenky cílených změn na zahájení nebo trvání antibiotik budou mít různé dopady na tato různá předepisovací chování, což zdůrazňuje důležitost cíleného zasílání zpráv.

Metody: Účinek rozesílání listovních zásilek na 25 % nejlépe předepisujících lékařů primární péče bude hodnocen pomocí designu randomizované kontrolované studie (RCT). Vyšetřovatelé rozdělí lékaře do intervenčních versus kontrolních ramen v poměru 3:3:1, aby maximalizovali počet lékařů vystavených intervenci. Vyšetřovatelé používají databázi IQVIA Xponent od března 2017 do února 2018 k identifikaci 25 % předních lékařů primární péče předepisujících antibiotika v Ontariu (rodinní lékaři nebo praktičtí lékaři) definovaných celkovým počtem předepsaných antibiotik. Bude jim zaslán dopis s uvedením, že předepisují více antibiotik než 75 % lékařů primární péče v Ontariu, na základě celkového počtu předepsaných antibiotik za rok. Dopis je vyzve, aby se přihlásili k odběru zpráv o primární péči HQO My Practice, které mohou v budoucnu obsahovat indikátory antibiotik.

Dopis byl navržen pomocí osvědčených teoretických rámců změny chování s cílem zlepšit předepisování antibiotik lékaři. Většina lékařů si je vědoma globální hrozby antimikrobiální rezistence pro veřejné zdraví, avšak mnozí její význam lokálně podceňují. Kromě toho je zbytečné předepisování antibiotik často připisováno vnějším faktorům, které jsou mimo jejich kontrolu, jako jsou očekávání pacientů a dodržování léků. U této intervence se výzkumníci zaměřili na dvě teorie změny chování, u kterých bylo dříve prokázáno, že souvisejí s předepisováním chování; Teorie plánovaného chování (TBP) a operativní teorie učení (OLT).5 Dopis poskytne určité sociální normativní srovnání tím, že těmto lékařům naznačí, že předepisují více antibiotik než jejich kolegové (TPB). Poskytováním nápadů na změnu a informací o důsledcích zbytečného užívání antibiotik se výzkumníci pokoušejí změnit vnímání rizika (TPB) lékařů a předpokládané důsledky (OLT) předepisování antibiotik na akutní infekce dýchacích cest. Tento dopis představuje formu přesvědčivé komunikační techniky změny chování (BCT). Tato forma BCT se ukázala jako účinná při modifikaci chování řízeného OLT.6, 7

Za účelem testování různých nápadů na změnu budou výzkumníci současně vyhodnocovat dva typy dopisů, které budou náhodně distribuovány lékařům mezi 25 % nejlepších předepisujících lékařů alokovaných v poměru 3:3:1; a) Poskytování nápadů na změnu od Choosing Wisely Canada ohledně vhodného zahájení podávání antibiotik pro akutní respirační stavy; b) Poskytování nápadů na změnu ohledně vhodné doby trvání antibiotik.

Návrhy dopisů prošly uživatelským testováním a byly opakovaně vylepšovány vzorkem lékařů primární péče z Ontaria. Dopisy budou označeny společně s sekcí Ontario Medical Association (OMA) sekce všeobecné a rodinné praxe a Choosing Wisely Ontario. Dopisy také zkontrolovala Ontario College of Family Physicians, HQO a členové studijního týmu, aby poskytli vstup a úpravy jazyka a obsahu. Na základě výsledků studie zašlou vyšetřovatelé následující rok (o 12 měsíců později) dopis všem 3500 lékařům.

Velikost vzorku: Výpočty velikosti vzorku jsou založeny na výsledku antibiotika 1. Do randomizované kontrolované studie bude zahrnuto celkem 3500 lékařů primární péče: 3000 obdrží dopis a 500 nedostane dopis. V analýze kovariance (ANCOVA) dosahují velikosti vzorků 500, 1500 a 1500 lékařů >80% schopnosti detekovat 1% absolutní rozdíl v primárním antibiotickém výsledku mezi průměrem tří intervenčních ramen oproti kontrole s použitím F- Testujte na 5% hladině významnosti. Výpočty předpokládaly směrodatnou odchylku 12 vypočítanou pomocí rutinně shromažďovaných dat dostupných v období 1. března 2017 a 28. února 2018 a zohledňovaly základní míru primárního výsledku za předpokladu korelace 0,8.

Primárním výsledkem bude záměr léčit analýzu RCT po 12 měsících pro výsledky 1 a 2. Jednotkou analýzy bude lékař. Primární analýza bude využívat modifikovaný robustní Poissonův regresní přístup podle Zou a Donnera.(Zou a Donner 2013) Závislá proměnná bude čitatelem pro každý výsledek, přičemž logaritmus jmenovatele bude specifikován jako offsetový člen. Distribuce bude Poisson a funkce odkazu bude log-link. Model bude zahrnovat pevný termín pro čas (před/po) a interakci mezi časem a skupinou (intervence). Všimněte si, že za účelem omezení rozdílů mezi rameny na základní linii na 0, model vynechá hlavní efekt pro intervenci. Z modelu budou získány párové průměry nejmenších čtverců (každé intervenční rameno versus kontrola) a vyjádřeny jako relativní riziko (RR) a 97,5% intervaly spolehlivosti. Statistická významnost bude hodnocena na Bonferroniho korigované hladině 0,05/3. Budou použity robustní standardní chyby s korelační strukturou uvedenou jako Vyměnitelné. Sekundární párová srovnání budou také získána z modelu (např. průměr dvou písmen versus kontrola a přímé srovnání mezi dvěma písmeny).

Výzkumníci použijí stejný přístup pro čtvrtletní data, kromě toho, že nejmenší čtverce středních párových rozdílů budou získány v prvním, druhém, třetím a posledním čtvrtletí po randomizaci, aby prozkoumali krátkodobé a dlouhodobé účinky intervence. Vyšetřovatelé vyhodnotí podskupiny včetně základního předepisování lékařem (>90. %ile vs. 75-90. %ile), roky v lékařské praxi (<10 let, 11-24 let, vs. 25 let), pohlaví lékaře (M vs. F), venkovská vs. městská praxe a skupiny pacientů podle věku/pohlaví (<18yM, <18yF, 18-64yM, 18-64yF, 65+M a 65+F) pomocí dat IQVIA.

Sekundárním výsledkem bude zařazení nového lékaře do zpráv o praxi primární péče HQO. Ve spolupráci s HQO budou vyšetřovatelé sledovat lékaře v naší studii, kteří se zaregistrují v reakci na obdržení dopisu od Public Health Ontario (PHO) do 28. února 2019. Lékaři budou vyzváni, aby se zaregistrovali prostřednictvím speciálního webového odkazu vytvořeného pro tuto studii. Primární analýza vypočítá absolutní rozdíl mezi podíly nových registrací ve dvou intervenčních ramenech oproti kontrolní skupině spolu s 95% intervalem spolehlivosti. Mezi jednotlivými intervenčními rameny oproti kontrole a mezi různými verzemi písmen budou také provedena párová srovnání upravená na násobek. Vyšetřovatelé vyhodnotí prediktorové proměnné nově zapsaných osob včetně základního předepisování lékařem (>90. %ile vs. 75-90. %ile), let v lékařské praxi (<10 let, 11-24 let, vs. 25 let), pohlaví lékaře (M vs. F), venkovská versus městská praxe a seskupení pacientů podle věku/pohlaví (<18yM, <18yF, 18-64yM, 18-64yF, 65+M a 65+F) pomocí logistické regresní analýzy.

K vyhodnocení celkového účinku obdržení jakéhokoli dopisu ve srovnání s žádným dopisem na výsledky předepisování v Ontariu vyšetřovatelé použijí návrh regresní diskontinuity (RDD) se zahrnutím údajů o předepisování antibiotik od ostatních lékařů primární péče v Ontariu. V tradičním RDD jsou subjekty přiřazeny k léčbě nebo kontrole na základě mezní hodnoty spojité přiřazení proměnné. Vyšetřovatelé použijí 3 000 lékařů primární péče, kteří obdrželi dopisy (s výjimkou 500 lékařů v kontrolní větvi), jako léčebnou skupinu a porovnají je se zbytkem lékařů z Ontaria jako kontrolní skupiny. Přiřazovací proměnnou v našem návrhu je míra předepisování antibiotik (definovaná jako antibiotika na 100 celkových léků v průběhu roku před intervencí). Vyšetřovatelé budou graficky prezentovat účinky vynesením spojité přiřazení proměnné na osu x a průběžné výsledné proměnné ( míra předepisování antibiotik v průběhu roku po intervenci) na ose y. Různé regresní čáry jsou pak přizpůsobeny datům na každém místě cut-off. Pokud je intervence účinná, dojde k diskontinuitě v regresních liniích na hodnotě cut-off. Intervenční efekt je vyjádřen jako vertikální posun v bodě diskontinuity.8 Vyšetřovatelé také provedou tuto analýzu pro trvání antibiotik.

Omezení: Vyšetřovatelé mohou pomocí tohoto souboru údajů sledovat pouze antibiotika předepsaná na 100 celkových léků, nikoli na objem pacienta. Zdá se, že toto opatření je rozumné opatření pro užívání antibiotik u lékaře, protože je v průběhu času stabilní u lékařů s vysokým počtem předepisujících léků v našich souborech dat.

Etická hlediska: Antimikrobiální dozor a boj proti antimikrobiální rezistenci je provinční a národní prioritou. Databáze Xponent s údaji o předepisování na úrovni jednotlivých předepisujících lékařů je již v držení PHO a je uchovávána na bezpečném místě. Smlouva s IQVIA umožňuje PHO poskytovat lékařům přímou zpětnou vazbu. Dopisy budou adresovány lékaři a označeny jako důvěrné. Jediným údajem v nich bude, že byli identifikováni jako předepisující vysoké dávky antibiotik. Nejsou poskytovány žádné konkrétní počty receptů ani žádná data na úrovni pacienta.

Výzkumníci navrhli tuto studii tak, aby maximalizovala registraci HQO a potenciální dopad prostřednictvím alokace 6:1. Kromě toho vyšetřovatelé zašlou v následujícím roce stručnou zprávu a následný dopis všem lékařům, aby všichni lékaři s vysokým předepisováním měli příležitost obdržet tyto informace a přihlásit se k odběru zpráv o HQO. Lékařům bude poskytnuta e-mailová adresa, aby mohli kontaktovat PHO s jakýmikoli dotazy nebo problémy týkajícími se dopisu. Všechny výsledky budou agregovány a zprávy nebudou prozrazovat žádné podrobnosti o předepisujícím léku.

Bylo poskytnuto zřeknutí se souhlasu pro tuto studii. Tato intervence zahrnuje minimální riziko a zátěž pro účastníky (dopisy jsou lékařům zasílány z vládních agentur běžně; tyto dopisy nevyžadují okamžitou odpověď). Obdržení tohoto dopisu nepředpokládá žádný dopad na blaho lékařů. Zásah by byl nepraktický, pokud by byl vyžadován souhlas. Proces souhlasu, i kdyby byl proveditelný, by pravděpodobně vytvořil výběrové zkreslení a znemožnil by odpovědět na položenou výzkumnou otázku. Kromě toho by proces souhlasu zahrnoval větší zátěž pro lékaře než samotná intervence jedním písmenem. Tento podnět ke zlepšení kvality má potenciál být přínosem pro lékaře tím, že poskytuje užitečná doporučení ohledně optimální praxe předepisování antibiotik. V dopise bude uveden kontaktní e-mail PHO, který lékařům poskytne příležitost kontaktovat PHO a odhlásit se z budoucích dopisů.