Предоставление отзывов о назначении антибиотиков врачам первичной медико-санитарной помощи: Программа Онтарио по улучшению антимикробных препаратов (OPTIMISE)

Справочная информация. Злоупотребление антибиотиками является основным фактором повышения уровня устойчивости к противомикробным препаратам. Ненужное использование антибиотиков связано с неблагоприятными побочными эффектами лекарств и ростом резистентности. Рассылка писем специалистам, назначающим антибиотики в других странах, показала различные эффекты на снижение количества назначений антибиотиков.1-3

Цель: оценить влияние письма 25% врачей первичного звена, выписывающих больше всего антибиотиков в Онтарио, на увеличение количества зачислений в отчеты HQO по первичной медико-санитарной помощи.

Второстепенные цели: Проверить влияние различных форматов письма-уведомления на назначение антибиотиков. Наша основная гипотеза заключается в том, что уведомление врачей о том, что использование антибиотиков находится под наблюдением, снизит использование антибиотиков. Исследователи также предполагают, что идеи целенаправленных изменений в отношении начала или продолжительности приема антибиотиков будут иметь различное влияние на эти разные модели поведения при назначении, подчеркивая важность целенаправленного обмена сообщениями.

Методы. Влияние рассылки писем на 25% лучших врачей первичного звена, выписывающих рецепты, будет оцениваться с использованием дизайна рандомизированного контролируемого исследования (РКИ). Исследователи распределят врачей по группам вмешательства по сравнению с контрольными группами в соотношении 3:3:1, чтобы максимизировать количество врачей, подвергшихся вмешательству. Исследователи используют базу данных IQVIA Xponent за период с марта 2017 г. по февраль 2018 г., чтобы определить 25% основных врачей, назначающих антибиотики в Онтарио (семейных врачей или врачей общей практики), определяемых по общему количеству назначений антибиотиков. Им будет отправлено письмо, в котором будет указано, что они выписывают больше антибиотиков, чем 75% врачей первичной медико-санитарной помощи Онтарио, исходя из общего количества назначений антибиотиков в год. Письмо побудит их подписаться на отчеты о первичной медико-санитарной помощи HQO My Practice, которые в будущем могут включать индикаторы антибиотиков.

Письмо было разработано с использованием проверенных теоретических основ изменения поведения для улучшения назначения антибиотиков врачами. Большинство врачей осознают глобальную угрозу устойчивости к противомикробным препаратам для общественного здравоохранения, однако многие недооценивают ее важность на местном уровне. Кроме того, ненужное назначение антибиотиков часто связывают с внешними факторами, не зависящими от них, такими как ожидания пациентов и соблюдение пациентом режима лечения.4 Для этого вмешательства исследователи сосредоточились на двух теориях изменения поведения, которые, как ранее было показано, связаны с предписанным поведением; Теория запланированного поведения (TBP) и теория оперантного обучения (OLT)5. В письме будет представлено некоторое социальное нормативное сравнение, указывающее этим врачам, что они назначают больше антибиотиков, чем их коллеги (TPB). Предоставляя идеи об изменении и информацию о последствиях ненужного использования антибиотиков, исследователи пытаются изменить восприятие врачами риска (TPB) и ожидаемых последствий (OLT) назначения антибиотиков при острых инфекциях дыхательных путей. Это письмо представляет собой форму убедительной техники изменения поведения при общении (BCT). Эта форма BCT показала свою эффективность в изменении поведения, обусловленного OLT.6, 7

Чтобы проверить различные идеи изменений, исследователи одновременно оценят два типа писем, которые будут случайным образом распределены между врачами из 25% лучших врачей, назначающих препараты, распределенных в соотношении 3: 3: 1; а) Предоставление идей об изменениях от Choose Wisely Canada по надлежащему назначению антибиотиков при острых респираторных заболеваниях; б) Предоставление идей по изменению соответствующей продолжительности антибиотиков.

Дизайн букв прошел пользовательское тестирование и неоднократно дорабатывался выборкой врачей первичной медико-санитарной помощи Онтарио. Письма будут выпущены совместно с Отделом общей и семейной медицины Медицинской ассоциации Онтарио (OMA) и организацией Choose Wisely Ontario. Письма также были рассмотрены Колледжем семейных врачей Онтарио, HQO и членами исследовательской группы, чтобы внести свой вклад и внести изменения в язык и содержание. По результатам испытаний исследователи отправят письмо всем 3500 врачам в следующем году (через 12 месяцев).

Размер выборки: расчеты размера выборки основаны на исходе антибиотика 1. Всего в рандомизированное контролируемое исследование будут включены 3500 врачей первичного звена: 3000 получат письмо и 500 не получат письмо. В ковариационном анализе (ANCOVA) размер выборки 500, 1500 и 1500 врачей достигает мощности >80% для выявления абсолютной разницы в 1% в первичном исходе антибиотикотерапии между средним значением трех групп вмешательства по сравнению с контрольной группой с использованием F-фактора. Тест на уровне значимости 5%. Расчеты предполагали стандартное отклонение 12, рассчитанное с использованием регулярно собираемых данных, доступных в период с 1 марта 2017 г. по 28 февраля 2018 г., и учитывали базовый показатель основного исхода, предполагая корреляцию 0,8.

Первичным результатом будет намерение лечить анализ РКИ через 12 месяцев для обоих исходов 1 и 2. Единицей анализа будет врач. В первичном анализе будет использоваться модифицированный метод надежной регрессии Пуассона Зоу и Доннера. и Доннер, 2013 г.) Зависимая переменная будет числителем для каждого результата, а логарифм знаменателя будет указан как смещение. Распределение будет пуассоновским, а функция ссылки будет лог-связью. Модель будет включать фиксированный срок для времени (до/после) и взаимодействие между временем и группой (вмешательство). Обратите внимание, что для того, чтобы ограничить различия между группами на исходном уровне до 0, в модели будет пропущен основной эффект вмешательства. Из модели будут получены попарные различия средних наименьших квадратов (каждая группа вмешательства по сравнению с контролем) и выражены как относительный риск (ОР) и доверительные интервалы 97,5%. Статистическая значимость будет оцениваться на уровне 0,05/3 с поправкой Бонферрони. Будут использоваться устойчивые стандартные ошибки со структурой корреляции, указанной как Exchangeable. Вторичные попарные сравнения также будут получены из модели (например, среднее значение двух букв по сравнению с контролем и прямое сравнение между двумя буквами).

Исследователи будут использовать тот же подход для ежеквартальных данных, за исключением того, что среднеквадратические попарные различия будут получены в первом, втором, третьем и последнем кварталах после рандомизации для изучения краткосрочных и долгосрочных эффектов вмешательства. Исследователи будут оценивать подгруппы, в том числе исходные назначения врача (>90-й процентный показатель по сравнению с 75-90-м процентным показателем), годы медицинской практики (<10 лет, 11-24 лет, по сравнению с 25 лет), пол врача (М или Ж), сельская или городская практика. , а также группы пациентов по возрасту/полу (<18 лет, <18 лет, 18–64 лет, 18–64 лет, 65+М и 65+Ж) с использованием данных IQVIA.

Вторичным результатом будет включение новых врачей в отчеты HQO по первичной медико-санитарной помощи. Работая с HQO, следователи будут отслеживать врачей в нашем исследовании, которые подписываются в ответ на получение письма от Public Health Ontario (PHO) до 28 февраля 2019 года. Врачам будет предложено зарегистрироваться через специальную веб-ссылку, созданную для этого исследования. Первичный анализ рассчитает абсолютную разницу между пропорциями новых регистраций в двух интервенционных группах по сравнению с контрольной группой вместе с доверительным интервалом 95%. Попарные сравнения с поправкой на множественность также будут проводиться между каждой из экспериментальных групп по сравнению с контрольной группой и между различными версиями букв. Исследователи будут оценивать переменные-предикторы нового набора, в том числе исходное назначение врача (> 90-й процент ile против 75-90th % ile), годы медицинской практики (<10 лет, 11-24 лет, против 25 лет), пол врача (M против F), сельская и городская практика, а также группы пациентов по возрасту/полу (<18 лет, <18 лет, 18–64 лет, 18–64 лет, 65+ мужчин и 65+ женщин) с использованием логистического регрессионного анализа.

Чтобы оценить общее влияние получения любого письма по сравнению с отсутствием письма на исходы назначений в Онтарио, исследователи будут использовать план разрыва регрессии (RDD), включив данные о назначении антибиотиков от остальных врачей первичной медико-санитарной помощи Онтарио. В традиционном RDD субъекты назначаются для лечения или контроля на основе порогового значения переменной непрерывного назначения. Исследователи будут использовать 3000 врачей первичного звена, получивших письма (исключая 500 врачей из контрольной группы), в качестве группы лечения и сравнить их с остальными врачами Онтарио в качестве контроля. Переменной назначения в нашем дизайне является частота назначений антибиотиков (определяемая как количество антибиотиков на 100 всех лекарств за год до вмешательства). Исследователи представят эффекты графически, отложив переменную непрерывного назначения на оси x и переменную непрерывного результата ( частота назначений антибиотиков в течение года после вмешательства) по оси ординат. Затем различные линии регрессии подгоняются к данным на каждом участке отсечки. Если вмешательство эффективно, в линиях регрессии будет разрыв на уровне отсечки. Эффект вмешательства выражается как вертикальное смещение в точке разрыва8. Исследователи также проведут этот анализ для продолжительности действия антибиотиков.

Ограничения. С помощью этого набора данных исследователи могут отслеживать антибиотики, назначенные только на 100 лекарств, а не на объем пациентов. Эта мера, по-видимому, является разумной мерой использования антибиотиков врачом, поскольку в наших наборах данных она остается стабильной с течением времени у врачей, выписывающих высокие дозы.

Этические соображения. Рациональное использование противомикробных препаратов и борьба с устойчивостью к противомикробным препаратам являются приоритетом провинции и страны. База данных Xponent с данными о назначении на уровне отдельного врача уже находится в PHO и хранится в безопасном месте. Соглашение с IQVIA позволяет PHO предоставлять прямую обратную связь врачам. Письма будут адресованы врачу и отмечены как конфиденциальные. Единственные данные о них будут заключаться в том, что они были идентифицированы как лица, назначающие высокие дозы антибиотиков. Никаких конкретных подсчетов рецептов или каких-либо данных на уровне пациентов не предоставляется.

Исследователи разработали это исследование, чтобы максимизировать регистрацию HQO и потенциальное влияние за счет распределения 6: 1. Кроме того, в следующем году исследователи разошлют всем врачам письмо с отчетом и последующим наблюдением, чтобы все врачи, выписывающие высокие назначения, имели возможность получить эту информацию и подписаться на отчеты HQO. Врачам будет предоставлен адрес электронной почты, по которому они смогут обращаться в PHO с любыми вопросами или опасениями, касающимися этого письма. Все результаты будут агрегированы, и отчеты не будут раскрывать никаких подробностей о назначении препарата.

Был предоставлен отказ от согласия на данное исследование. Это вмешательство сопряжено с минимальным риском и нагрузкой для участников (письма из государственных органов рассылаются врачам в обычном порядке, эти письма не требуют немедленного ответа). Получение этого письма не повлияет на благосостояние врачей. Вмешательство было бы непрактичным, если бы требовалось согласие. Процесс получения согласия, даже если он возможен, скорее всего, приведет к предвзятости выбора и сделает невозможным ответ на поставленный исследовательский вопрос. Кроме того, процесс получения согласия будет сопряжен с большим бременем для врачей, чем само это вмешательство с одним письмом. Эта инициатива по улучшению качества может принести пользу врачам, предоставляя полезные рекомендации по оптимальной практике назначения антибиотиков. Контактный адрес электронной почты PHO будет указан в письме, чтобы предоставить врачам возможность связаться с PHO и отказаться от будущих писем.