Antibioottien määräämistä koskevan palautteen antaminen perusterveydenhuollon lääkäreille: Ontario-ohjelma mikrobilääkkeiden käytön parantamiseksi (OPTIMISE)

Taustaa: Antibioottien liikakäyttö on suurin mikrobiresistenssin kasvun aiheuttaja. Tarpeeton antibioottien käyttö liittyy haitallisiin lääkkeiden sivuvaikutuksiin ja resistenssin lisääntymiseen. Kirjeiden postitus muiden maiden korkean antibioottien määrääjille on osoittanut muuttuvien vaikutusten vähentävän antibioottien määrää.1-3

Tavoite: Arvioida kirjeen vaikutus 25 %:lle Ontariossa eniten antibiootteja määräävistä perusterveydenhuollon lääkäreistä HQO:n perusterveydenhuollon raporttien ilmoittautumisen lisääntymiseen.

Toissijaiset tavoitteet: Testaa eri muotoisten ilmoituskirjeiden vaikutusta antibioottien määräämiseen. Ensisijainen hypoteesimme on, että ilmoittamalla lääkäreille antibioottien käytön seurannasta vähentää antibioottien käyttöä. Lisäksi tutkijat olettavat, että kohdistetuilla muutoksilla antibioottien aloittamisesta tai kestosta on erilaisia ​​vaikutuksia näihin erilaisiin lääkemääräyskäyttäytymiseen, mikä korostaa kohdistettujen viestien merkitystä.

Menetelmät: Kirjepostin vaikutusta 25 %:lle eniten määräävistä perusterveydenhuollon lääkäreistä arvioidaan käyttämällä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT). Tutkijat jakavat lääkäreitä interventioon verrattuna kontrolliryhmiin suhteessa 3:3:1, jotta interventiolle altistuneiden lääkäreiden määrä voidaan maksimoida. Tutkijat käyttävät IQVIA Xponent -tietokantaa maaliskuusta 2017 helmikuuhun 2018 tunnistaakseen 25 % suosituimpia antibiootteja määräävistä perusterveydenhuollon lääkäreistä Ontariossa (perhelääkärit tai yleislääkärit) antibioottireseptien kokonaismäärän perusteella. Heille lähetetään kirje, jossa ilmoitetaan, että he määräävät enemmän antibiootteja kuin 75 prosenttia Ontarion perusterveydenhuollon lääkäreistä, laskettuna antibioottimääräysten kokonaismäärästä vuodessa. Kirje rohkaisee heitä rekisteröitymään HQO My Practice -perushoidon raportteihin, jotka voivat tulevaisuudessa sisältää antibiootti-indikaattoreita.

Kirje laadittiin käyttämällä todistettuja teoreettisia kehyksiä käyttäytymisen muuttamisesta parantamaan lääkäreiden antibioottien määräämistä. Useimmat lääkärit ovat tietoisia mikrobilääkeresistenssin maailmanlaajuisesta kansanterveysuhkasta, mutta monet aliarvioivat sen merkityksen paikallisesti. Lisäksi tarpeeton antibioottien määrääminen johtuu usein ulkoisista tekijöistä, jotka eivät ole heidän kontrollissaan, kuten potilaiden odotukset ja potilaan lääkityksen noudattaminen. Tässä interventiossa tutkijat keskittyivät kahteen käyttäytymisen muutosteoriaan, joiden on aiemmin osoitettu liittyvän lääkemääräyskäyttäytymiseen; Suunnitellun käyttäytymisen teoria (TBP) ja operanttioppimisteoria (OLT).5 Kirje tarjoaa sosiaalisen normatiivisen vertailun osoittamalla näille lääkäreille, että he määräävät enemmän antibiootteja kuin heidän ikäisensä (TPB). Tarjoamalla muutosideoita ja tietoa tarpeettoman antibioottien käytön seurauksista tutkijat pyrkivät muuttamaan lääkäreiden riskikäsitystä (TPB) ja odotettuja seurauksia (OLT) antibioottien määräämisestä akuuttien hengitystieinfektioiden hoitoon. Tämä kirje edustaa vakuuttavaa viestintäkäyttäytymismuutostekniikkaa (BCT). Tämä BCT-muoto on osoittautunut tehokkaaksi OLT-ohjatun käyttäytymisen muokkaamisessa.6, 7

Testaakseen erilaisia ​​muutosideoita tutkijat arvioivat samanaikaisesti kahden tyyppisiä kirjeitä, jotka jaetaan satunnaisesti lääkäreille 25 %:n parhaaseen määrään 3:3:1 suhteissa; a) Muutosideoiden tarjoaminen Choosing Wisely Canadalta antibioottien asianmukaisesta aloittamisesta akuuteissa hengitystiesairauksissa; b) Muutosideoiden antaminen sopivasta antibioottien kestosta.

Kirjeiden mallit kävivät läpi käyttäjätestauksen, ja otos Ontarion perusterveydenhuollon lääkäreistä tarkensi niitä iteratiivisesti. Kirjeet ovat yhteisbrändättyjä Ontario Medical Associationin (OMA) General and Family Practice and Choosing Wisely Ontario -osaston kanssa. Ontario College of Family Physicians, HQO ja tutkimusryhmän jäsenet tarkastelivat kirjeet myös antaakseen palautetta ja muokatakseen kieltä ja sisältöä. Tutkimustulosten perusteella tutkijat lähettävät kirjeen kaikille 3500 lääkärille seuraavana vuonna (12 kuukautta myöhemmin).

Näytteen koko: Näytteen kokolaskelmat perustuvat antibioottitulokseen 1. Satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen osallistuu yhteensä 3500 perusterveydenhuollon lääkäriä: 3000 saa kirjeen ja 500 ei kirjettä. Kovarianssianalyysissä (ANCOVA) 500, 1500 ja 1500 lääkärin otoskoot saavuttavat > 80 %:n tehon havaita 1 %:n absoluuttinen ero primaarisen antibiootin tuloksessa kolmen interventiohaaran keskiarvon ja kontrollin välillä käyttämällä F- Testaa 5 %:n merkitsevyystasolla. Laskelmissa oletettiin keskihajontaa 12, joka laskettiin käyttämällä rutiininomaisesti kerättyjä tietoja, jotka olivat saatavilla 1. maaliskuuta 2017 ja 28. helmikuuta 2018, ja otettiin huomioon ensisijaisen tuloksen perusmitta olettaen, että korrelaatio on 0,8.

Ensisijainen tulos on aikomus käsitellä RCT-analyysiä 12 kuukauden kuluttua sekä tulosten 1 että 2 osalta. Analyysiyksikkö on lääkäri. Ensisijaisessa analyysissä käytetään Zoun ja Donnerin muokattua vahvaa Poisson-regressiomenetelmää (Zou). ja Donner 2013) Riippuva muuttuja on kunkin tuloksen osoittaja, ja nimittäjän logaritmi määritellään offset-termiksi. Jakelu on Poisson ja linkkitoiminto on lokilinkki. Malli sisältää kiinteän ajan (pre/post) sekä ajan ja ryhmän välisen vuorovaikutuksen (interventio). Huomaa, että jotta lähtötilanteessa olevien käsivarsien väliset erot rajoitetaan arvoon 0, malli jättää huomiotta toimenpiteen päävaikutuksen. Parikohtaiset pienimmän neliösumman keskimääräiset erot saadaan mallista (jokainen interventiohaara vs. kontrolli) ja ilmaistaan ​​suhteellisella riskillä (RR) ja 97,5 %:n luottamusvälillä. Tilastollinen merkitsevyys arvioidaan Bonferroni-korjatulla tasolla 0,05/3. Voimakkaita vakiovirheitä käytetään, ja korrelaatiorakenne on määritetty Vaihdettavaksi. Toissijaiset parivertailut saadaan myös mallista (esim. kahden kirjaimen keskiarvo verrattuna kontrolliin ja suora vertailu kahden kirjaimen välillä).

Tutkijat käyttävät samaa lähestymistapaa neljännesvuosittaisille tiedoille, paitsi että pienimmän neliösumman keskimääräiset pareittain erot saadaan ensimmäisellä, toisella, kolmannella ja viimeisellä neljänneksellä satunnaistamisen jälkeen tutkiakseen toimenpiteen lyhyen ja pitkän aikavälin vaikutuksia. Tutkijat arvioivat alaryhmiä, mukaan lukien lääkärin määräämät lähtötilanteet (>90. %ile vs 75-90. %ile), lääkärin vuodet (<10v, 11-24v, vs 25v), lääkärin sukupuoli (M vs F), maaseudun vs. kaupunkihoito ja potilaan ikä-/sukupuoliryhmittelyt (<18vM, <18vF, 18-64vM, 18-64vF, 65+M ja 65+F) käyttämällä IQVIA-tietoja.

Toissijainen tulos on uusien lääkärien ilmoittautuminen HQO:n perusterveydenhuollon käytännön raportteihin. Yhteistyössä HQO:n kanssa tutkijat seuraavat tutkimuksessamme olevia lääkäreitä, jotka ilmoittautuvat vastaanottaessaan kirjeen Public Health Ontariolta (PHO) 28. helmikuuta 2019 mennessä. Lääkärit kutsutaan ilmoittautumaan tätä tutkimusta varten luodun erityisen web-linkin kautta. Ensisijainen analyysi laskee absoluuttisen eron uusien ilmoittautumisten osuuden välillä kahdessa interventiohaarassa verrattuna kontrolliryhmään ja 95 %:n luottamusvälillä. Moninkertaisesti säädetyt parivertailut tehdään myös kunkin interventiohaan ja kontrollin välillä sekä kirjainten eri versioiden välillä. Tutkijat arvioivat uuden ilmoittautumisen ennustemuuttujia, mukaan lukien lääkärin määrääminen lähtötilanteessa (>90. %ile vs. 75-90. %ile), lääketieteen vuodet (<10v, 11-24v, vs 25v), lääkärin sukupuoli (M vs F), maaseudun vs. kaupunkikäytäntö ja potilaiden ikä-/sukupuoliryhmittely (<18vM, <18vF, 18-64vM, 18-64vM, 65+M ja 65+F) logistisen regressioanalyysin avulla.

Arvioidakseen minkä tahansa kirjeen saamisen kokonaisvaikutusta lääkkeen määräämistuloksiin Ontariossa verrattuna siihen, miten kirjettä ei saa, tutkijat käyttävät regression epäjatkuvuussuunnittelua (RDD) sisällyttämällä mukaan antibioottien määräämistiedot muilta Ontarion perusterveydenhuollon lääkäreiltä. Perinteisessä RDD:ssä kohteet määrätään hoitoon tai kontrolliin jatkuvan osoitusmuuttujan raja-arvon perusteella. Tutkijat käyttävät 3 000 perusterveydenhuollon lääkäriä, jotka ovat saaneet kirjeitä (pois lukien 500 kontrolliryhmän lääkäriä) hoitoryhmänä ja vertaavat heitä muihin Ontarion lääkäreihin kontrolleina. Suunnittelussamme tehtävämuuttuja on antibioottien määrä (määritelty antibiootteina 100 kokonaislääkettä kohden interventiota edeltävän vuoden aikana). Tutkijat esittävät vaikutukset graafisesti piirtämällä jatkuvan osoitusmuuttujan x-akselille ja jatkuvan tulosmuuttujan ( antibioottien määrä vuoden aikana toimenpiteen jälkeen) y-akselilla. Eri regressioviivat sovitetaan sitten dataan kussakin rajan kohdassa. Jos interventio on tehokas, regressiosuorituksissa on katkeamattomuus raja-arvon arvossa. Interventiovaikutus ilmaistaan ​​pystysuuntaisena siirtymänä epäjatkuvuuspisteessä.8 Tutkijat tekevät tämän analyysin myös antibiootin keston osalta.

Rajoitukset: Tutkijat voivat seurata tällä tietojoukolla vain 100 kokonaislääkettä kohden määrättyjä antibiootteja potilastilavuuden sijaan. Tämä toimenpide näyttää olevan kohtuullinen antibioottien käytön mitta lääkärissä, koska se on ajan mittaan vakaa aineistoissamme runsaasti reseptejä määräävillä lääkäreillä.

Eettiset näkökohdat: Antimikrobinen hoito ja mikrobilääkeresistenssin torjunta on maakunnallinen ja kansallinen prioriteetti. Xponent-tietokanta, joka sisältää reseptitiedot yksittäisten lääkkeiden määrääjien tasolla, on jo PHO:n hallussa ja sitä säilytetään turvallisessa paikassa. Sopimus IQVIA:n kanssa antaa PHO:lle mahdollisuuden antaa suoraa palautetta lääkäreille. Kirjeet osoitetaan lääkärille ja ne merkitään luottamuksellisiksi. Ainoat tiedot niissä on, että heidät on tunnistettu korkean antibiootin määrääjäksi. Mitään erityistä reseptimäärää tai potilastason tietoja ei anneta.

Tutkijat ovat suunnitelleet tämän tutkimuksen maksimoidakseen HQO:n ilmoittautumisen ja mahdollisen vaikutuksen 6:1-allokoinnin avulla. Lisäksi tutkijat lähettävät seuraavana vuonna kaikille lääkäreille selvitys- ja seurantakirjeen, jotta kaikilla korkeasti määräävillä lääkäreillä on mahdollisuus saada tämä tieto ja ilmoittautua HQO:n raportteihin. Lääkäreille annetaan sähköpostiosoite, jolla he voivat ottaa yhteyttä PHO:hon kirjeeseen liittyvissä kysymyksissä tai huolenaiheissa. Kaikki tulokset kootaan yhteen, eivätkä raportit paljasta lääkärin tietoja.

Tähän tutkimukseen myönnettiin suostumuksesta luopuminen. Tämä interventio sisältää minimaalisen riskin ja taakan osallistujille (kirjeitä lähetetään valtion virastoilta rutiininomaisesti lääkäreille; nämä kirjeet eivät vaadi välitöntä vastausta). Tämän kirjeen vastaanottamisella ei odoteta olevan vaikutusta lääkäreiden hyvinvointiin. Interventio olisi epäkäytännöllistä, jos siihen vaadittaisiin suostumus. Suostumusprosessi, vaikka se olisi mahdollista, aiheuttaisi todennäköisesti valintaharhaa ja tekisi mahdottomaksi vastata esitettyyn tutkimuskysymykseen. Lisäksi suostumusprosessi aiheuttaisi lääkäreille suuremman taakan kuin tämä yhden kirjeen interventio itse. Tämä laadun parantaminen voi hyödyttää lääkäreitä tarjoamalla hyödyllisiä suosituksia optimaalisista antibioottien määräämiskäytännöistä. Kirjeeseen annetaan PHO-yhteyssähköpostiosoite, jotta lääkärit voivat ottaa yhteyttä PHO:han ja kieltäytyä tulevista kirjeistä.