Feedback geven over het voorschrijven van antibiotica aan artsen in de eerstelijnszorg: het Ontario-programma om het gebruik van antimicrobiële stoffen te verbeteren (OPTIMISE)

Achtergrond: Overmatig gebruik van antibiotica is de belangrijkste oorzaak van stijgende antimicrobiële resistentiecijfers. Onnodig gebruik van antibiotica wordt in verband gebracht met nadelige bijwerkingen van medicatie en toenemende resistentie. Het versturen van brieven aan hoge antibioticavoorschrijvers in andere landen heeft wisselende effecten aangetoond op het verminderen van het voorschrijven van antibiotica.1-3

Doelstelling: evalueren van de impact van een brief aan de 25% van de huisartsen die de meeste antibiotica in Ontario voorschrijven op het verhogen van het aantal inschrijvingen voor HQO-praktijkrapporten in de eerstelijnszorg.

Secundaire doelstellingen: Testen van de impact van verschillende formaten van een kennisgevingsbrief op het voorschrijven van antibiotica. Onze primaire hypothese is dat het informeren van artsen dat het gebruik van antibiotica wordt gecontroleerd, het gebruik van antibiotica zal verminderen. De onderzoekers veronderstellen verder dat gerichte veranderingsideeën over het starten of de duur van antibiotica verschillende effecten zullen hebben op deze verschillende voorschrijfgedragingen, wat het belang van gerichte berichtgeving benadrukt.

Methoden: Het effect van brieven naar de top 25% voorschrijvende huisartsen zal worden geëvalueerd met behulp van een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT). De onderzoekers zullen artsen toewijzen aan interventie- versus controle-armen in een verhouding van 3:3:1 om het aantal artsen dat aan de interventie wordt blootgesteld te maximaliseren. De onderzoekers gebruiken de IQVIA Xponent-database van maart 2017 tot februari 2018 om de top 25% van de huisartsen die antibiotica voorschrijven in Ontario (huisartsen of huisartsen) te identificeren, gedefinieerd door het totale aantal antibioticavoorschriften. Ze krijgen een brief toegestuurd om aan te geven dat ze meer antibiotica voorschrijven dan 75% van de huisartsen in Ontario, op basis van het totale aantal antibioticavoorschriften per jaar. De brief zal hen aanmoedigen om zich aan te melden voor HQO Mijn Praktijk eerstelijnszorgrapporten die in de toekomst mogelijk antibiotica-indicatoren bevatten.

De brief is opgesteld met behulp van bewezen theoretische kaders voor gedragsverandering om het voorschrijven van antibiotica door artsen te verbeteren. De meeste artsen zijn zich bewust van de wereldwijde dreiging van antimicrobiële resistentie voor de volksgezondheid, hoewel velen het lokale belang ervan onderschatten. Bovendien wordt het onnodig voorschrijven van antibiotica vaak toegeschreven aan externe factoren die ze niet onder controle hebben, zoals de verwachtingen van de patiënt en de therapietrouw van de patiënt.4 Voor deze interventie richtten de onderzoekers zich op twee theorieën over gedragsverandering waarvan eerder was aangetoond dat ze samenhangen met het voorschrijven van gedrag; Theorie van gepland gedrag (TBP) en theorie van operant leren (OLT).5 De brief zal enige sociale normatieve vergelijking bieden door aan deze artsen aan te geven dat zij meer antibiotica voorschrijven dan hun leeftijdsgenoten (TPB). Door veranderingsideeën en informatie over de gevolgen van onnodig antibioticagebruik aan te reiken, proberen de onderzoekers de risicoperceptie (TPB) en verwachte gevolgen (OLT) van artsen bij het voorschrijven van antibiotica bij acute luchtweginfecties te veranderen. Deze brief vertegenwoordigt een vorm van persuasieve communicatie, gedragsveranderingstechniek (BCT). Deze vorm van BCT is effectief gebleken bij het wijzigen van OLT-gestuurd gedrag.6, 7

Om verschillende veranderingsideeën te testen, evalueren de onderzoekers tegelijkertijd twee soorten brieven die willekeurig worden verspreid onder de artsen in de top 25% van voorschrijvers, toegewezen in verhoudingen van 3:3:1; a) Aandragen van veranderingsideeën vanuit Choose Wisely Canada over de juiste start van antibiotica voor acute aandoeningen van de luchtwegen; b) Aandragen van veranderingsideeën over de juiste duur van antibiotica.

Ontwerpen van de brieven werden door gebruikers getest en werden iteratief verfijnd door een steekproef van huisartsen in Ontario. De brieven zullen worden geco-branded met de Ontario Medical Association (OMA) Section of General and Family Practice and Choose Wisely Ontario. De brieven werden ook beoordeeld door het Ontario College of Family Physicians, HQO en leden van het studieteam om input en bewerkingen aan de taal en inhoud te geven. Op basis van de onderzoeksresultaten zullen de onderzoekers het volgende jaar (12 maanden later) een brief sturen naar alle 3500 artsen.

Steekproefgrootte: berekeningen van de steekproefomvang zijn gebaseerd op antibioticumuitkomst 1. In totaal zullen 3500 huisartsen in de gerandomiseerde gecontroleerde studie worden opgenomen: 3000 krijgen een brief en 500 krijgen geen brief. In een analyse van covariantie (ANCOVA) bereiken steekproeven van 500, 1500 en 1500 artsen een power van >80% om een ​​absoluut verschil van 1% te detecteren in de uitkomst van het primaire antibioticum tussen het gemiddelde van de drie interventiearmen en de controlegroep met behulp van een F- Test op significantieniveau van 5%. De berekeningen gingen uit van een standaarddeviatie van 12, berekend op basis van routinematig verzamelde gegevens die beschikbaar waren tussen 1 maart 2017 en 28 februari 2018, en waren verantwoordelijk voor de basismeting van de primaire uitkomst uitgaande van een correlatie van 0,8.

De primaire uitkomst zal een intentie tot behandelen-analyse van de RCT na 12 maanden zijn voor zowel uitkomst 1 als 2. De analyse-eenheid is de arts. De primaire analyse zal de gemodificeerde robuuste Poisson-regressiebenadering van Zou en Donner gebruiken. (Zou en Donner 2013) De afhankelijke variabele zal de teller zijn voor elke uitkomst, met de log van de noemer gespecificeerd als een offsetterm. De distributie is Poisson en de linkfunctie is de log-link. In het model wordt een vaste termijn opgenomen voor tijd (pre/post) en de interactie tussen tijd en groep (interventie). Merk op dat, om de verschillen tussen de armen bij baseline tot 0 te beperken, het model het hoofdeffect voor de interventie weglaat. Paarsgewijze kleinste kwadratengemiddelde verschillen worden verkregen uit het model (elke interventiearm versus controle) en uitgedrukt als Relatief Risico (RR) en 97,5% betrouwbaarheidsintervallen. Statistische significantie wordt beoordeeld op het Bonferroni-gecorrigeerde niveau van 0,05/3. Er zullen robuuste standaardfouten worden gebruikt, waarbij de correlatiestructuur wordt gespecificeerd als Uitwisselbaar. Secundaire paarsgewijze vergelijkingen zullen ook uit het model worden verkregen (bijvoorbeeld het gemiddelde van de tweeletter versus controle, en directe vergelijking tussen de twee letters).

De onderzoekers zullen dezelfde benadering gebruiken voor de kwartaalgegevens, behalve dat de kleinste kwadratengemiddelde paarsgewijze verschillen zullen worden verkregen in het eerste, tweede, derde en laatste kwartaal na randomisatie, om korte- en langetermijneffecten van de interventie te onderzoeken. De onderzoekers zullen subgroepen evalueren, waaronder baseline arts voorschrijven (>90ste %ile vs 75-90ste %ile), jaren in de medische praktijk (<10j, 11-24j, vs 25j), arts geslacht (M vs V), landelijke vs stedelijke praktijk en leeftijds-/geslachtsgroepen van patiënten (<18 jaar, <18 jaar, 18-64 jaar, 18-64 jaar, 65+M en 65+V) met behulp van IQVIA-gegevens.

Een secundair resultaat is de inschrijving van nieuwe artsen in HQO-praktijkrapporten voor eerstelijnszorg. In samenwerking met HQO zullen de onderzoekers artsen in onze studie volgen die zich aanmelden als reactie op het ontvangen van de brief van Public Health Ontario (PHO) vóór 28 februari 2019. Artsen zullen worden uitgenodigd om zich aan te melden via een speciale weblink die voor dit onderzoek is gemaakt. De primaire analyse berekent het absolute verschil tussen het aantal nieuwe aanmeldingen in de twee interventiearmen versus de controlearm samen met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Er zullen ook voor multipliciteit gecorrigeerde paarsgewijze vergelijkingen worden gemaakt tussen elk van de interventiearmen versus de controlegroep en tussen de verschillende versies van de letters. De onderzoekers zullen voorspellende variabelen van nieuwe inschrijvingen evalueren, waaronder basislijn voorschrijven door artsen (>90ste %ile vs 75-90ste %ile), jaren in de medische praktijk (<10j, 11-24j, vs 25j), geslacht arts (M vs F), praktijk op het platteland versus in de stad, en leeftijds-/geslachtsgroepen van patiënten (<18 jaar, <18 jaar, 18-64 jaar, 18-64 jaar, 65+M en 65+V) met behulp van logistische regressieanalyse.

Om het algehele effect te evalueren van het ontvangen van een brief, in vergelijking met geen brief, op het voorschrijven van resultaten in Ontario, zullen de onderzoekers een regressie-discontinuïteitsontwerp (RDD) gebruiken door gegevens over het voorschrijven van antibiotica van de rest van de huisartsen in Ontario op te nemen. In de traditionele RDD worden proefpersonen toegewezen aan behandeling of controle op basis van een afkapwaarde van een continue toewijzingsvariabele. De onderzoekers zullen de 3000 eerstelijnsartsen die brieven hebben ontvangen (exclusief de 500 artsen in de controle-arm) gebruiken als de behandelingsgroep en deze vergelijken met de rest van Ontario-artsen als controlegroep. De toewijzingsvariabele in ons ontwerp is het aantal voorgeschreven antibiotica (gedefinieerd als antibiotica per 100 totale medicatie gedurende het jaar voorafgaand aan de interventie). De onderzoekers zullen de effecten grafisch weergeven door de continue toewijzingsvariabele op de x-as en de continue uitkomstvariabele ( antibioticumvoorschrijfpercentage gedurende het jaar na de ingreep) op de y-as. Verschillende regressielijnen worden vervolgens aangepast aan de gegevens op elke plaats van de grenswaarde. Als de interventie effectief is, zal er een discontinuïteit zijn in de regressielijnen ter hoogte van de afkapwaarde. Het interventie-effect wordt uitgedrukt als de verticale verplaatsing op het punt van discontinuïteit.8 De onderzoekers zullen deze analyse ook uitvoeren voor de antibioticaduur.

Beperkingen: De onderzoekers kunnen met deze dataset alleen het aantal voorgeschreven antibiotica monitoren per 100 medicijnen in plaats van per patiëntvolume. Deze maatstaf lijkt een redelijke maatstaf voor antibioticagebruik binnen een arts, aangezien hij stabiel is in de tijd bij veel voorschrijvende artsen in onze datasets.

Ethische overwegingen: Antimicrobieel rentmeesterschap en bestrijding van antimicrobiële resistentie is een provinciale en landelijke prioriteit. De Xponent-database met voorschrijfgegevens op individueel voorschrijverniveau is al in bezit van PHO en wordt op een veilige locatie bewaard. De overeenkomst met IQVIA stelt PHO in staat om directe feedback te geven aan artsen. De brieven zijn gericht aan de arts en gemarkeerd als vertrouwelijk. De enige gegevens die erin staan, zijn dat ze zijn geïdentificeerd als een voorschrijver met veel antibiotica. Er worden geen specifieke receptaantallen of gegevens op patiëntniveau verstrekt.

De onderzoekers hebben deze studie ontworpen om HQO-aanmelding en potentiële impact te maximaliseren door middel van een 6:1 toewijzing. Bovendien zullen de onderzoekers het volgende jaar een debriefing en een vervolgbrief naar alle artsen sturen, zodat alle artsen die veel voorschrijven de kans krijgen om deze informatie te ontvangen en zich aan te melden voor HQO-rapporten. Artsen krijgen een e-mailadres om contact op te nemen met PHO met vragen of opmerkingen over de brief. Alle resultaten worden geaggregeerd en rapporten geven geen informatie over de voorschrijver.

Er werd afstand gedaan van toestemming voor deze studie. Deze interventie brengt minimaal risico en minimale belasting met zich mee voor de deelnemers (er worden routinematig brieven van overheidsinstanties naar artsen gestuurd; deze brieven vereisen geen onmiddellijke reactie). Er is geen verwachte impact op het welzijn van artsen door het ontvangen van deze brief. De interventie zou onpraktisch zijn als toestemming vereist was. Een toestemmingsprocedure, zelfs indien haalbaar, zou waarschijnlijk selectiebias creëren en het onmogelijk maken om de gestelde onderzoeksvraag te beantwoorden. Bovendien zou het toestemmingsproces een grotere belasting voor artsen zijn dan deze interventie met één letter zelf. Deze initiatiefnemer voor kwaliteitsverbetering kan artsen ten goede komen door nuttige aanbevelingen te doen over optimale voorschrijfpraktijken voor antibiotica. Op de brief zal een PHO-contact-e-mail worden vermeld om artsen de mogelijkheid te bieden contact op te nemen met PHO en zich af te melden voor toekomstige brieven.