Tilvejebringelse af antibiotikaordinationsfeedback til primære læger: Ontario-programmet for at forbedre antimikrobiel brug (OPTIMISE)

Baggrund: Overforbrug af antibiotika er den vigtigste årsag til stigende antimikrobiel resistens. Unødvendig brug af antibiotika er forbundet med uønskede medicinbivirkninger og stigende resistensrater. Udsendelse af breve til ordinerende læger med højt antal antibiotika i andre lande har vist variable effekter på at reducere antibiotikaordination.1-3

Formål: At evaluere virkningen af ​​et brev til de 25 % af de primære læger, der ordinerer flest antibiotika i Ontario, på at øge tilmeldingen til HQO primærplejepraksisrapporter.

Sekundære mål: At teste virkningen af ​​forskellige formater af et underretningsbrev på antibiotikaordination. Vores primære hypotese er, at at underrette læger om, at antibiotikabrug overvåges, vil mindske brugen af ​​antibiotika. Efterforskerne antager yderligere, at målrettede forandringsideer om antibiotikainitiering eller varighed vil have varierende indvirkning på disse forskellige ordinationsadfærd, hvilket fremhæver vigtigheden af ​​målrettet meddelelse.

Metoder: Effekten af ​​brevudsendelser til de øverste 25 % ordinerende primærlæger vil blive evalueret ved hjælp af et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) design. Efterforskerne vil allokere læger til intervention versus kontrolarme i et forhold på 3:3:1 for at maksimere antallet af læger, der udsættes for interventionen. Efterforskerne bruger IQVIA Xponent-databasen fra marts 2017 til februar 2018 til at identificere de øverste 25 % af læger, der ordinerer antibiotika i Ontario (familielæger eller praktiserende læger), defineret ved det samlede antal antibiotikaordinationer. De vil få tilsendt et brev for at angive, at de ordinerer flere antibiotika end 75 % af de primære læger i Ontario, baseret på det samlede antal antibiotika-recepter om året. Brevet vil opfordre dem til at tilmelde sig HQO My Practice primære sundhedsrapporter, som i fremtiden kan indeholde antibiotikaindikatorer.

Brevet blev designet ved hjælp af dokumenterede teoretiske rammer for adfærdsændringer for at forbedre ordination af antibiotika af læger. De fleste læger er opmærksomme på den globale trussel mod folkesundheden ved antimikrobiel resistens, men mange undervurderer dens betydning lokalt. Ydermere tilskrives unødvendig antibiotikaordination ofte eksterne faktorer uden for deres kontrol, såsom patientens forventninger og patientens overholdelse af medicin.4 Til denne intervention fokuserede efterforskerne på to teorier om adfærdsændringer, som tidligere har vist sig at være forbundet med ordinationsadfærd; Theory of Planned Behavior (TBP) og Operant Learning Theory (OLT).5 Brevet vil give en vis social normativ sammenligning ved at indikere over for disse læger, at de ordinerer mere antibiotika end deres jævnaldrende (TPB). Ved at give forandringsideer og information om konsekvenserne af unødvendig antibiotikabrug forsøger efterforskerne at ændre lægernes risikoopfattelse (TPB) og forventede konsekvenser (OLT) af at ordinere antibiotika til akutte luftvejsinfektioner. Dette brev repræsenterer en form for overbevisende kommunikationsadfærdsændringsteknik (BCT). Denne form for BCT har vist sig at være effektiv til at modificere OLT-drevet adfærd.6, 7

For at teste forskellige forandringsideer vil efterforskerne samtidigt evaluere to typer breve, der skal fordeles tilfældigt til lægerne i de øverste 25 % af ordinerende læger fordelt i forholdet 3:3:1; a) Give forandringsideer fra Choosing Wisely Canada om passende initiering af antibiotika til akutte respiratoriske tilstande; b) Give forandringsideer om passende varighed af antibiotika.

Udformningen af ​​brevene gennemgik brugertest og blev iterativt forfinet af et udvalg af Ontario primære læger. Brevene vil blive co-brandet med Ontario Medical Association (OMA) Sektion for generel og familiepraksis og Choosing Wisely Ontario. Brevene blev også gennemgået af Ontario College of Family Physicians, HQO og medlemmer af undersøgelsesteamet for at give input og redigeringer til sproget og indholdet. Baseret på forsøgsresultaterne vil efterforskerne sende et brev til alle 3500 læger det følgende år (12 måneder senere).

Prøvestørrelse: Prøvestørrelsesberegninger er baseret på antibiotikumresultat 1. I alt 3500 primære læger vil blive inkluderet i det randomiserede kontrollerede forsøg: 3000 vil modtage et brev, og 500 vil ikke modtage et brev. I en analyse af kovarians (ANCOVA) opnår prøvestørrelser på 500, 1500 og 1500 læger >80 % magt til at påvise en 1 % absolut forskel i det primære antibiotikaudfald mellem gennemsnittet af de tre interventionsarme versus kontrol ved hjælp af en F- Test på 5 % signifikansniveau. Beregningerne antog en standardafvigelse på 12 beregnet ved hjælp af rutinemæssigt indsamlede data, der var tilgængelige inden for 1. marts 2017 og 28. februar 2018, og redegjorde for basismålet for det primære udfald under forudsætning af en korrelation på 0,8.

Det primære resultat vil være en intention om at behandle analyse af RCT efter 12 måneder for både udfald 1 og 2. Analyseenheden vil være lægen. Den primære analyse vil bruge den modificerede robuste Poisson-regressionstilgang fra Zou og Donner.(Zou og Donner 2013) Den afhængige variabel vil være tælleren for hvert udfald, med log for nævneren angivet som et offsetled. Fordelingen vil være Poisson og linkfunktionen vil være log-linket. Modellen vil indeholde en fast periode for tid (pre/post), og samspillet mellem tid og gruppe (intervention). Bemærk, at for at begrænse forskellene mellem armene ved baseline til 0, vil modellen udelade hovedeffekten for interventionen. Parvise mindste kvadraters gennemsnitsforskelle vil blive opnået fra modellen (hver interventionsarm versus kontrol) og udtrykt som relativ risiko (RR) og 97,5 % konfidensintervaller. Statistisk signifikans vil blive vurderet ved det Bonferroni-korrigerede niveau på 0,05/3. Der vil blive brugt robuste standardfejl, med korrelationsstrukturen angivet som Exchangeable. Sekundære parvise sammenligninger vil også blive opnået fra modellen (f.eks. gennemsnittet af de to bogstaver versus kontrol og direkte sammenligning mellem de to bogstaver).

Efterforskerne vil bruge den samme tilgang til de kvartalsvise data, bortset fra at de mindste kvadraters gennemsnitlige parvise forskelle vil blive opnået i det første, andet, tredje og sidste kvartal efter randomisering, for at undersøge kort- og langsigtede effekter af interventionen. Efterforskerne vil evaluere undergrupper, herunder baseline lægeordinering (>90. %ile vs. 75.-90. %ile), år i medicinsk praksis (<10y, 11-24y, vs 25y), lægens køn (M vs K), landdistrikter vs bypraksis , og patientalder/kønsgrupperinger (<18yM, <18yF, 18-64yM, 18-64yF, 65+M og 65+F) ved hjælp af IQVIA-data.

Et sekundært resultat vil være ny lægetilmelding til HQO primærplejepraksisrapporter. I samarbejde med HQO vil efterforskerne spore læger i vores undersøgelse, der tilmelder sig som svar på modtagelsen af ​​brevet fra Public Health Ontario (PHO) senest den 28. februar 2019. Læger vil blive inviteret til at tilmelde sig via et særligt weblink, der er oprettet til denne undersøgelse. Den primære analyse vil beregne den absolutte forskel mellem andelen af ​​nye tilmeldinger i de to interventionsarme versus kontrolarmen sammen med 95 % konfidensinterval. Der vil også blive foretaget multiplicitetsjusterede parvise sammenligninger mellem hver af interventionsarmene versus kontrollen og mellem de forskellige versioner af bogstaverne. Efterforskerne vil evaluere prædiktorvariabler for ny indskrivning, herunder baseline lægeordinering (>90. %ile vs. 75.-90. %ile), år i medicinsk praksis (<10y, 11-24y, vs 25y), lægens køn (M vs F), landlig vs by praksis og patientalder/kønsgrupperinger (<18yM, <18yF, 18-64yM, 18-64yF, 65+M og 65+F) ved hjælp af logistisk regressionsanalyse.

For at evaluere den overordnede effekt af at modtage et hvilket som helst brev, sammenlignet med intet brev, på ordinationsresultater i Ontario, vil efterforskerne bruge et regression discontinuity design (RDD) ved at inkludere antibiotikaordinationsdata fra resten af ​​Ontarios primære læger. I den traditionelle RDD tildeles forsøgspersoner til behandling eller kontrol baseret på en afskæringsværdi for en kontinuerlig tildelingsvariabel. Efterforskerne vil bruge de 3000 primære læger, der modtog breve (eksklusive de 500 læger i kontrolgruppen) som behandlingsgruppe og sammenligne dem med resten af ​​Ontario læger som kontroller. Tildelingsvariablen i vores design er antibiotikaordinationsraten (defineret som antibiotika pr. 100 samlede medicin i løbet af året før interventionen). Efterforskerne vil præsentere effekter grafisk ved at plotte den kontinuerlige tildelingsvariabel på x-aksen og den kontinuerlige udfaldsvariabel ( antibiotikaordinationsrate over året efter interventionen) på y-aksen. Forskellige regressionslinjer tilpasses derefter til dataene på hvert sted for afskæringen. Hvis interventionen er effektiv, vil der være en diskontinuitet i regressionslinjerne til værdien af ​​cut-off. Interventionseffekten udtrykkes som den vertikale forskydning ved diskontinuitetspunktet.8 Efterforskerne vil også udføre denne analyse for antibiotikavarighed.

Begrænsninger: Efterforskerne kan kun overvåge antibiotika ordineret pr. 100 samlede medicin med dette datasæt i stedet for pr patientvolumen. Denne måling ser ud til at være en rimelig antibiotikaanvendelse inden for en læge, da den er stabil over tid hos højt ordinerende læger i vores datasæt.

Etiske overvejelser: Antimikrobiel forvaltning og bekæmpelse af antimikrobiel resistens er en provinsiel og national prioritet. Xponent-databasen med ordinationsdata på individuelt ordinærniveau opbevares allerede af PHO og opbevares på et sikkert sted. Aftalen med IQVIA giver PHO mulighed for at give direkte feedback til læger. Brevene vil blive adresseret til lægen og markeret som fortrolige. De eneste data i dem vil være, at de er blevet identificeret som en høj antibiotika-udskriver. Der gives ingen specifikke receptoptællinger eller data på patientniveau.

Efterforskerne har designet denne undersøgelse for at maksimere HQO-tilmelding og potentiel effekt gennem en 6:1-allokering. Endvidere vil efterforskerne udsende en debrief og opfølgningsbrev til alle læger det følgende år, således at alle højtordinerende læger får mulighed for at modtage denne information og tilmelde sig HQO-rapporter. Læger vil få en e-mailadresse til at kontakte PHO med eventuelle spørgsmål eller bekymringer vedrørende brevet. Alle resultater vil blive aggregeret, og rapporter vil ikke afsløre nogen ordinerende oplysninger.

Der blev givet afkald på samtykke til denne undersøgelse. Denne intervention indebærer minimal risiko og byrde for deltagerne (breve sendes rutinemæssigt til læger fra offentlige myndigheder; disse breve kræver ikke et øjeblikkeligt svar). Der er ingen forventet indvirkning på lægernes velfærd ved at modtage dette brev. Indgrebet ville være upraktisk, hvis samtykke var påkrævet. En samtykkeproces, selvom det er muligt, vil sandsynligvis skabe udvælgelsesbias og gøre det umuligt at besvare det stillede forskningsspørgsmål. Derudover ville samtykkeprocessen indebære en større byrde for læger end denne enkeltbogstavsintervention i sig selv. Denne kvalitetsforbedringsinitiativ har potentiale til at gavne læger ved at give nyttige anbefalinger om optimal antibiotikaordineringspraksis. En PHO-kontakt-e-mail vil blive angivet på brevet for at give læger mulighed for at kontakte PHO og fravælge fremtidige breve.