腹部再建後の腹部高血圧に関連する腎機能および肺機能 (REPARE)

はじめに 切開ヘルニアは、腹部手術後の最も一般的な長期合併症であり、24 か月以内の推定発生率は 10.3% です。 大きな切開ヘルニアは、患者の不快感、生活の質の低下に関連しており、術後合併症のリスクが高く、外科的に困難です。 側腹壁の筋肉の絶え間ない収縮は、ヘルニア欠損を介して腹部内容物のより大きな割合の変位を引き起こし、それによって腹腔内の容積を減少させます（ドメインの喪失）.

ドメインの喪失を伴う患者の腹壁再建は、12 mm Hg を超える圧力が持続的に測定される腹圧の上昇につながる可能性があります。 腹部高血圧は、腹腔内血管の直接圧迫をもたらし、浮腫、心拍出量の減少、低灌流による低酸素症、および静脈還流の減少を引き起こす可能性があります。 腹腔内圧が 20 mmHg を超えると、腹部コンパートメント症候群が発生し、多臓器不全につながります。

さらに、腹腔内高血圧は、急性腎障害 (AKI) の発症における既知の危険因子です。 まとめた AKI の発生率は、腹部大手術後の 13.4% と推定されています。 AKI の発症は、入院患者の死亡率、入院期間、費用の増加に関連することが独立して認識されています。 AKI 患者は、急性冠症候群、心不全、感染症を発症するリスクが高くなります。 さらに、一般的な手術後に AKI を発症した患者は、30 日以内の死亡率が 8 倍になると推定されています。 このように、AKI の治療は不可欠であり、複雑で時間がかかります。

腹腔内圧が 16 mm Hg を超えると、肺実質が圧迫され、肺胞無気肺、肺感染症、肺毛細血管を通過する酸素輸送の減少、および二酸化炭素排泄の減少が起こります。 さらに、横隔膜胸膜への腹腔内圧が上昇すると、横隔膜の動きが妨げられる可能性があり、その結果、強制肺活量 (FVC) が減少し、FVC を 1 秒以内に上回る強制呼気量の比率 (FEV1/FVC) が維持され、呼吸コンプライアンスが制限されます。 この状態は拘束性肺疾患に匹敵します。

減圧治療と輸液療法を使用して、断続的な腹腔内高血圧症に続く術後の急性腎障害と呼吸器合併症を制限することが可能です。 腹腔内圧の上昇は、理想的には、追加の外科的処置によって制限される場合があります。 しかし、腹壁再建と腹腔内高血圧、腎機能と肺機能との関係についての報告はほとんどありません。 さらに、患者の特性、ヘルニアの寸法、および外科的処置に関する予測因子はまだ不明です。 腹壁再建前の術前評価では、腹圧上昇のリスクと結果を知ることが重要です。 さらに、コスト、罹患率、死亡率を減らすために、綿密なモニタリング、追加の減圧管理、または予防的外科手術が必要な患者を特定することが重要です。

3 つのレポートでは、この研究は、腹部再建後の腹腔内圧と、腎機能および肺機能との関係を評価しています。

材料と方法 これは、2020 年 4 月に開始する予定の前向き観察単一施設コホート研究です。 合計で、中型から巨大型の切開ヘルニアと診断された 100 人の患者が、Bispebjerg Hospital の密室で書面および口頭でのインフォームド コンセントを得た後、外科外来診療所に含まれます。 研究のフォローアップは、手術後 30 日です。 参加者は、手術後少なくとも3日は外科部門に入院し、その後十分な術後回復後に退院します。 すべての参加者は、最終的な評価とデータ収集のために、術後日 (POD) 30 に外来診療所に招待されます。

含めると、症例報告フォームを通じて、すべての参加者について次の患者の特徴が収集されます。

• 年
• 性別
• 喫煙状況
• 身長
• 重さ
• ASA スコア
• チャールソン併存疾患指数
• ヘルニア年齢
• 慢性閉塞性肺疾患
• 慢性腎臓病
• 腹部再建の予定手順
• 過去の腹部手術の数
• 腹部バインダーの使用

すべての参加者は、次のデータの収集を伴う標準化されたヘルニアプロトコルの一部として、最大限のインスピレーションで腹部と胸部の術前 CT スキャンを受けます。

• 前頭面で計算された肺面積
• 切開ヘルニアの部位
• 最大水平筋膜欠損
• 最大垂直筋膜欠損
• ヘルニアボリューム
• 腹部容積 腹部容積と肺面積の変化を推定するために、POD 30 で最大吸気による腹部と胸部の追加の術後 CT スキャンが実行されます。

さらに、術前の静脈血サンプルが収集され、以下について分析されます。

• 白血球
• C反応性タンパク質
• クレアチニン
• 尿素
• カリウム
• ナトリウム
• 推定糸球体濾過率

ポッド 1、2、3、および 30 の静脈血サンプルを収集し、上記のパラメーターを監視します。

すべての参加者で、標準化された膀胱カテーテルが手術前に配置され、POD 3 まで維持されます。腹腔内圧は、UnoMeter™ Abdo-Pressure™ IAP モニタリング システム (ConvaTec Denmark A/S) を使用して、膀胱圧を介して間接的に測定されます。 これは、腹腔内圧を監視する正確で再現性のある検証済みの方法です。 以前の研究からの推奨に従って、患者の腸骨稜の中間腋窩線にゼロ基準点がマークされます。 測定ごとに、患者は中立位置に置かれます。 手術や術後の治療については特に制限はありません。 成分分離技術またはボツリヌス毒素 A 注射の使用が注目されます。 手術前、抜管後、POD 1、2、および 3 で腹腔内圧を測定します。POD 1、2、および 3 で尿量と体液バランスをモニターします。

肺機能検査は、スパイロバンク II ベーシック スパイロメーターを使用して実行されます。 FVC および FEV1 は、POD 1、2、3、および 30 に含めると測定されます。 肺制限の重症度は、米国胸部学会によって設定されたガイドラインに従って等級付けされます。 全身麻酔中、Primus® 麻酔ワークステーション (Dräger Denmark A/S) を使用して、一次筋膜閉鎖の前後で吸気気管支ピーク圧 (IBPP) の変化を監視します。

AKI は、KDIGO AKI ガイドライン ワーク グループによって設定されたガイドラインによって定義されており、次の 2 つのいずれかが含まれます。

• S-クレアチニンが 48 時間以内に 0.30 mg/dl 以上 (26.5 μmol/l 以上) 増加する、または
• S-クレアチニンがベースラインの 1.5 倍以上に増加し、7 日以内に発生したことがわかっているか、または想定されている
• 尿量の減少 <0.5 ml/kg//時、6 時間。

さらに、AKI の重症度は次の基準に従ってステージングされます。

1. S-クレアチニンがベースラインの 1.5 ～ 1.9 倍、または 0.3 mg/dl 以上（26.5 μmol/l）以上の増加、または尿量が 6 ～ 12 時間で 0.5 ml/kg/時間未満。
2. S-クレアチニンがベースラインの 2.0 ～ 2.9 倍、または尿量が 0.5 ml/kg/時間未満で 12 時間以上。

3 S-クレアチニンがベースラインの 3.0 倍、または ≥4.0 mg/dl (≥353.6 μmol/l) に増加、または尿量が 0.3 ml/kg/時間未満で 24 時間以上、または無尿が 12 時間以上。

硬膜外カテーテルは術前に配置され、POD 3まで維持されます。硬膜外カテーテルを配置できない場合は、両側横断ブロックが適用されます。 プロポフォール、レミフェンタニル、およびスキサメトニウムを使用して麻酔を導入します。 スキサメトニウムの作用は短命であるため、手術開始時の残留弛緩はありません。 これは、Train-Of-Four 標準の筋肉刺激 - 弛緩評価を使用して検証されます。

フォローアップ時に、参加者ごとに次のデータが登録されます。

• 入院期間
• Clavien-Dindo分類による術後合併症
• 集中治療室での挿管または治療の必要性
• 30日以内の死亡の発生

統計的考察 30 人の患者のパイロット研究では、腹腔内圧の術前および術後の測定を伴う切開ヘルニアの腹部再建を受けました。 この研究では、グレード 1 以上の腹部高血圧が患者の 70% で発見されました。 統計的検出力の計算では、5% の選択されたタイプ 1 エラー レベルで、予想される発生率 70%、信頼区間 95%、広がり +/- 10% で少なくとも 88 人の患者を含める必要があることが示されています。 切開ヘルニア手術後の肺合併症の発生率は20%、AKIの発生率は1.4%であることが知られています。 以上より、100例の患者を対象とすることで、腹腔内高血圧症とAKIおよび肺合併症との間に臨床的に有意な因果関係を示すことができると期待されます。 これは、単変量カイ二乗検定と多変量ロジスティック回帰分析によって行われ、関連する交絡因子に対して調整されます。 さらに、クレアチニンと尿素の変化の間の関連性は、腹腔内圧の変化との相関関係を調べるための CT スキャンによる肺機能テストと容積測定の結果と同様に、線形回帰分析によって腹腔内圧と相関付けられます。

副作用、リスク、および欠点 腹腔内圧を測定するための膀胱カテーテルの留置は、標準化されたヘルニア プロトコルの一部です。 膀胱カテーテルは、通常、POD 1 で除去されますが、代わりに POD 3 まで維持されます。 これは、国のガイドラインに従って治療されるカテーテル関連尿路感染症の小さなリスクと関連していると考えられています。 腹腔内圧の測定は安全であり、追加のリスクはありません。 ポッド 1 ～ 3 で、各参加者から静脈血サンプルが採取されます。 これは、ほとんどまたはまったく痛みがなく、小さな血腫のリスクがかなり低いことと関連しています. 研究参加者は、研究期間内に 1 回追加の CT スキャンを受けます。 したがって、参加者は追加の電離放射線にさらされます。 参加者の実効線量は、スキャンごとに約 2.6 mSv です。 これにより、参加者は、放射線誘発がんの生涯リスクを 0.01% 未満増加させると推定されるレベルの放射線にさらされます。 これは臨床的に関連があるとは考えられていません。 研究への参加に関連するその他の副作用、リスク、および不利益はありません。

身体的および精神的完全性とプライバシーの尊重 これは、デンマークのデータ保護機関への地域共同通知を通じて報告されている公的調査研究です。 参加者に関する情報は、個人情報の取り扱いに関する法律およびデンマークの保健法によって保護されています。 以前の手術、併発疾患、連絡先に関する情報は、参加者のカルテから渡されます。 この情報は、可能な研究参加者を特定するために使用されます。 研究の完了後、患者のカルテから情報が収集されることはありません。 さらに詳しい情報が必要な場合は、研究が終了した後、Sinor Soltanizadeh が参加者に連絡することができます。 この研究は、デンマークの国家データ保護庁に報告されています。

経済研究の発起人であり主任研究者である Sinor Soltanizadeh は、彼がフルタイムで勤務している部門から支払われる給与以外の財政的支援を受けていません。 この研究は企業が後援するものではありません。 Sinor Soltanizadeh は、こ​​の研究に関心を持つ民間の資金源とは関係がありません。 この研究は部門が資金を提供するため、この研究に対する財政的支援は期待されていません。 サポートが提供された場合、首都圏 (RegionH) の倫理委員会に通知され、患者情報を含む研究資料が更新されます。

報酬およびその他のサービス 研究参加者には、報酬およびその他のサービスは支払われません。

情報へのアクセス 参加者は、電話または電子メールで Sinor Soltanizadeh に直接問い合わせることにより、研究に関する詳細情報を入手できます。

結果の公表 結果 - 肯定的、否定的、または決定的でない - は、関連する科学的査読ジャーナルに掲載されるだけでなく、関連する科学会議にも発表されます。 ジャーナルへの掲載が達成されなかった場合、結果は http://www.clinicaltrials.gov/ を通じて公開されます。

研究倫理の概要 この研究の全体的な目的は、腹部再建術を受けている患者における AKI および肺障害の発生率を推定し、その結果を調査することです。 さらに、AKIおよび肺障害を発症する予後因子を決定すること。 参加者は、発達性 AKI と肺障害の理解に貢献します。 AKI のリスクを最小限に抑えることは臨床的に重要であり、現在の研究から得られた知識は、特定の患者の予防措置を理解するのに役立ちます。 参加者は、腎機能と肺機能をより徹底的に監視することで、この研究から利益を得て、より早期に必要な治療を受けられるようになることが期待されています。

この研究への参加は、最小限のリスクと副作用に関連すると考えられています。 研究に参加することによって、参加者の自律性と完全性が損なわれることはありません。

結論として、参加から得られる可能性のある利益は関連するリスクを上回るため、この研究は倫理基準に一致していると見なされます。

参加者の募集 患者は、最初の接触時に Bispebjerg 病院の外来診療所で募集されます。 患者がインおよび除外基準を満たす場合、研究について通知され、口頭および書面による参加者情報が提供されます。 患者は、情報提供時に評価者を同席させる権利があることを知らされます。 ご案内は、ご迷惑をおかけしないよう扉を閉めた個室で行います。 患者は、研究に参加するかどうかを決定する前に 1 週​​間の検討期間を提供され、検討期間の後に新しい面接が提供されます。 患者自身が反省する時間は必要ないと宣言した場合は、最初の情報が提供された直後に口頭および書面による同意を与えることができます。