Renální a plicní funkce ve vztahu k abdominální hypertenzi po rekonstrukci břicha (REPARE)

Úvod Incizní kýla je nejčastější dlouhodobou komplikací po břišní operaci s odhadovaným výskytem 10,3 % během 24 měsíců. Velké incizní kýly jsou spojeny s diskomfortem pacienta, sníženou kvalitou života a jsou chirurgicky náročné se zvýšeným rizikem pooperačních komplikací. Neustálá kontrakce svalů laterální břišní stěny může způsobit vytlačení větší části břišního obsahu kýlním defektem, a tím zmenšení objemu v dutině břišní (ztráta domény).

Rekonstrukce břišní stěny u pacientů se ztrátou domény může vést ke zvýšenému abdominálnímu tlaku s tlaky trvale měřenými nad 12 mm Hg. Břišní hypertenze má za následek přímou kompresi nitrobřišních cév, což může mít za následek edém, snížený srdeční výdej a hypoxii v důsledku hypoperfuze a sníženého žilního návratu. Pokud intraabdominální tlak překročí 20 mm Hg, objeví se syndrom abdominálního kompartmentu, který vede k multiorgánovému selhání.

Intraabdominální hypertenze je navíc známým rizikovým faktorem rozvoje akutního poškození ledvin (AKI). Souhrnná incidence AKI se odhaduje na 13,4 % po velké břišní operaci. Nezávisle se uznává, že rozvoj AKI je spojen se zvýšenou mortalitou, délkou pobytu a náklady u hospitalizovaných pacientů. Pacienti s AKI mají zvýšené riziko rozvoje akutního koronárního syndromu, srdečního selhání a infekce. Navíc se odhaduje, že u pacientů, u kterých se po všeobecné operaci rozvine AKI, je osmkrát zvýšené riziko 30denní mortality. Léčba AKI je tedy životně důležitá, komplexní a časově náročná.

Intraabdominální tlaky nad 16 mm Hg vedou ke kompresi plicního parenchymu, což má za následek alveolární atelektázu, plicní infekci, snížený transport kyslíku přes plicní kapiláru a snížené vylučování oxidu uhličitého. Kromě toho může zvýšený nitrobřišní tlak na brániční pleuru bránit pohybu bránice, což má za následek omezenou dechovou poddajnost se sníženou usilovnou vitální kapacitou (FVC), ale se zachováním poměru usilovně vydechovaného objemu do 1 sekundy nad FVC (FEV1/FVC). Tento stav je srovnatelný s restriktivními plicními poruchami.

Pooperační akutní poškození ledvin a respirační komplikace po intermitentní intraabdominální hypertenzi lze omezit pomocí dekompresivní léčby a tekutinové terapie. Zvýšený nitrobřišní tlak lze ideálně omezit dalšími chirurgickými zákroky. Existuje však jen málo zpráv o vztahu mezi rekonstrukcí břišní stěny, intraabdominální hypertenzí, renálními a plicními funkcemi. Kromě toho jsou stále nejasné prediktivní faktory týkající se charakteristik pacienta, rozměrů kýly a chirurgických postupů. Při předoperačním hodnocení před rekonstrukcí břišní stěny je důležité znát rizika a důsledky zvýšeného břišního tlaku. Kromě toho je důležité identifikovat pacienty, kteří potřebují pečlivé sledování, další dekompresní léčbu nebo profylaktické chirurgické postupy, aby se snížily náklady, morbidita a mortalita.

Ve třech zprávách tato studie hodnotí nitrobřišní tlak po rekonstrukci břicha a jeho vztah k renálním a plicním funkcím.

Materiály a metody Toto je prospektivní observační jednocentrová kohortová studie, která má začít v dubnu 2020. Celkem bude na chirurgické ambulanci po písemném a ústním informovaném souhlasu za zavřenými dveřmi v nemocnici Bispebjerg zařazeno 100 pacientů s diagnózou střední až obří incizní kýly. Sledování studie je 30 dní po operaci. Účastníci zůstanou přijati na chirurgickém oddělení minimálně 3 dny po operaci a následně propuštěni po dostatečné pooperační rekonvalescenci. Všichni účastníci jsou pozváni na ambulanci 30. pooperačního dne (POD) k závěrečnému vyhodnocení a sběru dat.

Po zařazení se u všech účastníků shromáždí následující charakteristiky pacientů prostřednictvím formuláře kazuistiky:

• Stáří
• Rod
• Stav kouření
• Výška
• Hmotnost
• Skóre ASA
• Charlsonův index komorbidity
• Věk kýly
• Chronická obstrukční plicní nemoc
• Chronické onemocnění ledvin
• Plánovaný postup při rekonstrukci břicha
• Počet předchozích břišních operací
• Použití břišního pojiva

Všichni účastníci podstoupí předoperační CT vyšetření břicha a hrudníku s maximální inspirací v rámci standardizovaného kýlního protokolu se sběrem následujících dat:

• Vypočtená plocha plic ve frontální rovině
• Místo incizní kýly
• Maximální horizontální fasciální defekt
• Maximální vertikální fasciální defekt
• Objem kýly
• Břišní objem Další pooperační CT sken břicha a hrudníku s maximální inspirací se provádí v POD 30 pro odhad změn objemu břicha a oblasti plic.

Kromě toho se odebírají předoperační vzorky žilní krve a analyzují se na:

• Leukocyty
• C-reaktivní protein
• Kreatinin
• Močovina
• Draslík
• Sodík
• Odhadovaná rychlost glomerulární filtrace

V POD 1, 2, 3 a 30 se odebírají vzorky žilní krve a monitorují se na výše uvedené parametry.

Všem účastníkům bude před operací zaveden standardizovaný katétr močového měchýře a udržován až do POD 3. Intraabdominální tlak je nepřímo měřen prostřednictvím tlaku v močovém měchýři pomocí monitorovacího systému UnoMeter™ Abdo-Pressure™ IAP (ConvaTec Denmark A/S). Jedná se o přesnou, reprodukovatelnou a ověřenou metodu monitorování intraabdominálního tlaku. V souladu s doporučeními z předchozích studií je u pacienta vyznačen nulový referenční bod ve střední axilární čáře na hřebeni kyčelní kosti. Při každém měření je pacient umístěn do neutrální polohy. Operační výkon ani pooperační léčba nebudou nijak omezena. Bude uvedeno použití techniky separace složek nebo injekcí botulotoxinu A. Před operací, po extubaci, se měří nitrobřišní tlak v POD 1, 2 a 3. V POD 1, 2 a 3 se monitoruje výdej moči a bilance tekutin.

Test funkce plic se provádí pomocí Spirobank II Basic Spirometer. FVC a FEV1 se měří po zařazení, v POD 1, 2, 3 a 30. Závažnost plicní restrikce je odstupňována podle pokynů stanovených The American Thoracic Society. Během celkové anestezie budou monitorovány změny inspiračního bronchiálního maximálního tlaku (IBPP) před a po primárním uzavření fascie pomocí anesteziologického pracoviště Primus® (Dräger Denmark A/S).

AKI je definováno směrnicemi stanovenými pracovní skupinou KDIGO AKI Guideline Work Group, včetně kterékoli ze dvou následujících:

• zvýšení S-kreatininu o ≥0,30 mg/dl (≥26,5 μmol/l) během 48 hodin, popř.
• zvýšení S-kreatininu na ≥1,5násobek výchozí hodnoty, o kterém je známo nebo se předpokládá, že k němu došlo během 7 dnů
• snížení výdeje moči <0,5 ml/kg//hod po dobu 6 hodin.

Kromě toho je závažnost AKI stanovena podle následujících kritérií:

1. S-kreatinin 1,5 až 1,9násobek výchozí hodnoty nebo ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) zvýšení nebo produkce moči <0,5 ml/kg//hod po dobu 6 hodin až 12 hodin.
2. S-kreatinin 2,0 až 2,9násobek výchozí hodnoty nebo množství moči <0,5 ml/kg//hod po dobu ≥12 hodin.

3 S-kreatinin 3,0násobek výchozí hodnoty nebo zvýšení na ≥4,0 mg/dl (≥353,6 μmol/l) nebo množství moči <0,3 ml/kg//hod po dobu ≥24 hodin nebo anurie po dobu ≥12 hodin.

Předoperačně bude zaveden epidurální katétr a udržován až do POD 3. V případě nemožnosti zavedení epidurálního katétru bude aplikována bilaterální transverzální blokáda. Anestezie bude navozena pomocí propofolu, remifentanilu a suxametonia. Vzhledem ke krátkodobému působení suxametonia chybí reziduální relaxace při zahájení operace. To bude ověřeno pomocí standardního hodnocení svalové stimulace-relaxace Train-Of-Four.

Při následné kontrole jsou pro každého účastníka registrovány následující údaje:

• Délka pobytu v nemocnici
• Pooperační komplikace dle Clavien-Dindo klasifikace
• Potřeba intubace nebo ošetření na jednotce intenzivní péče
• Výskyt úmrtí do 30 dnů

Statistické úvahy Pilotní studie u 30 pacientů podstoupila rekonstrukci břicha pro incizní kýlu s předoperačním a pooperačním měřením intraabdominálního tlaku. V této studii byla abdominální hypertenze 1. stupně nebo vyšší zjištěna u 70 % pacientů. Statistický výpočet síly ukazuje, že musí být zahrnuto alespoň 88 pacientů s očekávaným výskytem 70 %, intervalem spolehlivosti 95 %, rozptylem +/- 10 % při zvolené úrovni chyby 1. typu 5 %. Je známo, že výskyt plicních komplikací po operaci incizní kýly je 20 % a výskyt AKI je 1,4 %. Na základě výše uvedeného se očekává, že zařazením 100 pacientů bude možné prokázat klinicky významné kauzální vztahy mezi intraabdominální hypertenzí, AKI a plicními komplikacemi. To se provádí jednorozměrným chí-kvadrát testem a logistickou regresní analýzou s více proměnnými, upravenými pro relevantní zmatky. Kromě toho budou souvislosti mezi změnami kreatininu a urey korelovány s nitrobřišním tlakem pomocí lineární regresní analýzy, stejně jako výsledky testů plicních funkcí a stanovení objemu pomocí CT skenu, aby se prozkoumala korelace se změnami nitrobřišního tlaku.

Nežádoucí účinky, rizika a nevýhody Zavedení katétru močového měchýře pro měření nitrobřišního tlaku je součástí standardizovaného kýlního protokolu. Katétr močového měchýře je obvykle odstraněn v POD 1, ale místo toho bude udržován až do POD 3. To je považováno za spojené s malým rizikem infekce močových cest související s katetrem, která bude léčena podle národních doporučení. Měření intraabdominálního tlaku je bezpečné a není spojeno s žádným dalším rizikem. V POD 1-3 budou každému účastníkovi odebrány vzorky žilní krve. To je spojeno s malou až žádnou bolestí a značně malým rizikem malého hematomu. Účastníci studie podstoupí během období studie ještě jedno CT vyšetření. Účastníci jsou tak vystaveni extra ionizujícímu záření. Efektivní účastnická dávka je přibližně 2,6 mSv na sken. Účastníci jsou tak vystaveni záření na úrovni, která podle odhadů zvyšuje celoživotní riziko rakoviny způsobené zářením o méně než 0,01 %. To se nepovažuje za klinicky relevantní. Neexistují žádné další vedlejší účinky, rizika a nevýhody spojené s účastí ve studii.

Respektování fyzické a duševní integrity i soukromí Toto je veřejná výzkumná studie, která je hlášena prostřednictvím regionálního společného oznámení dánské agentuře pro ochranu údajů. Informace o účastnících jsou chráněny zákonem o nakládání s osobními údaji a dánským zákonem o zdraví. Informace o předchozí operaci, souběžných onemocněních a kontaktní informace jsou předávány z lékařských tabulek účastníků. Tyto informace budou použity k identifikaci možných účastníků studie. Po dokončení studie se z lékařského schématu pacienta neshromažďují žádné další informace. V případě potřeby dalších informací může Sinor Soltanizadeh účastníka kontaktovat po dokončení studie. Tato studie byla oznámena dánské národní agentuře pro ochranu údajů.

Iniciátor ekonomické studie a hlavní řešitel Sinor Soltanizadeh nedostává žádnou jinou finanční podporu než plat vyplácený odděleními, na kterých pracuje na plný úvazek. Studie není sponzorována společností. Sinor Soltanizadeh není spojen se soukromými zdroji financování se zájmy ve studii. U této studie se nepředpokládá žádná finanční podpora, protože studie bude financována katedrou. V případě poskytnutí podpory bude Etická komise regionu hlavního města (RegionH) informována a studijní materiál včetně informací o pacientech bude aktualizován.

Odměny a další služby Odměny a další služby se účastníkům studia nevyplácejí.

Dostupnost informací Další informace o studii jsou účastníkům k dispozici na základě přímého dotazu Sinor Soltanizadeh telefonicky nebo e-mailem.

Publikování výsledků Výsledky – pozitivní, negativní nebo neprůkazné – budou publikovány v příslušných vědeckých recenzních časopisech a také prezentovány na příslušných vědeckých konferencích. V případě, že nebude dosaženo publikace v časopise, budou výsledky veřejně dostupné na http://www.clinicaltrials.gov/.

Etický přehled výzkumu Celkovým cílem této studie je odhadnout výskyt AKI a plicního postižení a prozkoumat jejich důsledky u pacientů podstupujících rekonstrukci břicha. Dále určit prognostické faktory rozvoje AKI a plicního postižení. Účastníci přispějí k pochopení vývoje AKI a plicního postižení. Je klinicky relevantní minimalizovat riziko AKI a poznatky získané ze současné studie pomohou porozumět preventivním opatřením u některých pacientů. Očekává se, že účastníci z této studie získají důkladnější monitorování renálních funkcí a plicních funkcí a získají přístup k dřívější nezbytné léčbě.

Účast v této studii je považována za spojenou s minimálními riziky a vedlejšími účinky. Účastí ve studii není nijak ohrožena autonomie ani integrita účastníka.

Závěrem lze říci, že tato studie je považována za v souladu s etickými standardy, protože možný zisk z účasti převyšuje související rizika.

Nábor účastníků Nábor pacientů probíhá na ambulanci nemocnice Bispebjerg v době prvního kontaktu. V případě, že pacient splní kritéria pro přijetí a vyloučení, je informován o studii a jsou mu poskytnuty ústní a písemné informace o účastníkovi. Pacienti budou informováni o svém právu na přítomnost hodnotitele v době informování. Informace budou poskytnuty v soukromé místnosti, kde jsou dveře zavřené, aby se zabránilo rušení. Pacientům je nabídnut jeden týden času na zvážení, než se rozhodnou, zda se studie zúčastní či nikoli, a po uplynutí této doby jim bude nabídnut nový rozhovor. V případě, že pacienti sami prohlásí, že nepotřebují čas na rozmyšlenou, lze ústní a písemný souhlas udělit ihned po poskytnutí první informace.