Munuaisten ja keuhkojen toiminta suhteessa vatsan hypertensioon vatsan rekonstruktion jälkeen (REPARE)

Johdanto Leikkaustyrä on yleisin pitkäaikainen komplikaatio vatsaleikkauksen jälkeen, ja sen arvioitu ilmaantuvuus on 10,3 % 24 kuukauden sisällä. Suuret viiltotyrät liittyvät potilaan epämukavuuteen, heikentyneeseen elämänlaatuun ja ovat kirurgisesti haastavia ja lisääntyneet postoperatiivisten komplikaatioiden riskit. Lateraalisten vatsaontelon lihasten jatkuva supistuminen voi aiheuttaa suuremman osan vatsan sisällöstä siirtymistä tyrävaurion kautta, mikä vähentää vatsaontelon tilavuutta (domainin menetys).

Vatsan seinämän rekonstruktio potilailla, joilla on domeenin menetys, voi johtaa vatsan paineen nousuun, jolloin paineet mitataan jatkuvasti yli 12 mm Hg:n. Vatsan hypertensio johtaa suoraan vatsansisäisten verisuonten puristumiseen, mikä voi johtaa turvotukseen, pienentyneeseen sydämen minuuttitilavuuteen ja hypoksiaan hypoperfuusion vuoksi ja laskimoiden palautumisen vähenemiseen. Jos vatsansisäiset paineet ylittävät 20 mmHg, ilmaantuu vatsan oireyhtymä, mikä johtaa monielinten vajaatoimintaan.

Intraabdominaalinen hypertensio on lisäksi tunnettu riskitekijä akuutin munuaisvaurion (AKI) kehittymisessä. AKI:n yhteenlaskettu ilmaantuvuus on arviolta 13,4 % suuren vatsaleikkauksen jälkeen. AKI:n kehityksen on itsenäisesti tunnustettu liittyvän lisääntyneeseen kuolleisuuteen, oleskelun pituuteen ja sairaalassa olevien potilaiden kustannuksiin. AKI-potilailla on lisääntynyt riski saada akuutti sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta ja infektio. Lisäksi potilailla, joilla on AKI yleisleikkauksen jälkeen, on arvioitu olevan kahdeksan kertaa suurempi riski 30 päivän kuolleisuuteen. Siten AKI:n hoito on elintärkeää, monimutkaista ja aikaa vievää.

Yli 16 mm Hg:n intraabdominaaliset paineet johtavat keuhkojen parenkymaaliseen puristumiseen, mikä johtaa alveolaariseen atelektaasiin, keuhkoinfektioon, hapen kuljetuksen vähenemiseen keuhkokapillaarin läpi ja hiilidioksidin erittymisen vähenemiseen. Lisäksi kohonnut intraabdominaalinen paine pallean keuhkopussiin voi haitata pallean liikettä, mikä johtaa rajoittuneeseen hengitysmyöntyvyyteen ja alentuneeseen pakotettuun vitaalikapasiteettiin (FVC), mutta pakotetun uloshengityksen tilavuuden suhde säilyy 1 sekunnin sisällä FVC:n (FEV1/FVC) yläpuolella. Tämä tila on verrattavissa rajoittaviin keuhkosairauksiin.

On mahdollista rajoittaa leikkauksen jälkeistä akuuttia munuaisvauriota ja hengityskomplikaatioita ajoittaisen intraabdominaalisen verenpainetaudin jälkeen käyttämällä dekompressiohoitoa ja nestehoitoa. Kohonnutta vatsansisäistä painetta voidaan ihanteellisesti rajoittaa lisäkirurgisilla toimenpiteillä. On kuitenkin vain vähän raportteja vatsan seinämän rekonstruktion, intraabdominaalisen verenpaineen, munuaisten ja keuhkojen toiminnan välisestä suhteesta. Lisäksi potilaan ominaisuuksiin, tyrän mittoihin ja kirurgisiin toimenpiteisiin liittyvät ennustavat tekijät ovat edelleen epäselviä. Preoperatiivisessa arvioinnissa ennen vatsan seinämän rekonstruktiota on tärkeää tietää kohonneen vatsan paineen riskit ja seuraukset. Lisäksi on tärkeää tunnistaa potilaat, jotka tarvitsevat tarkkaa seurantaa, ylimääräistä dekompressointihoitoa tai profylaktisia kirurgisia toimenpiteitä kustannusten, sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi.

Kolmessa raportissa tämä tutkimus arvioi vatsansisäistä painetta vatsan rekonstruktion jälkeen ja sen suhdetta munuaisten ja keuhkojen toimintaan.

Materiaalit ja menetelmät Tämä on prospektiivinen havainnollinen yhden keskuksen kohorttitutkimus, jonka on määrä alkaa huhtikuussa 2020. Yhteensä 100 potilasta, joilla on diagnosoitu keskikokoinen tai suuri viiltotyrä, otetaan Bispebjergin sairaalan suljettujen ovien taakse kirjallisen ja suullisen suostumuksensa jälkeen kirurgian poliklinikalle. Tutkimusseuranta on 30 päivää leikkauksen jälkeen. Osallistujat pysyvät leikkausosastolla vähintään 3 päivää leikkauksen jälkeen ja kotiutetaan sen jälkeen riittävän leikkauksen jälkeisen toipumisen jälkeen. Kaikki osallistujat kutsutaan poliklinikalle postoperatiivisena päivänä (POD) 30 loppuarviointia ja tiedonkeruuta varten.

Mukaanoton yhteydessä kaikilta osallistujilta kerätään seuraavat potilastiedot tapausraporttilomakkeella:

• Ikä
• Sukupuoli
• Tupakoinnin tila
• Korkeus
• Paino
• ASA-pisteet
• Charlsonin komorbiditeettiindeksi
• Tyrän ikä
• Krooninen keuhkoahtaumatauti
• Krooninen munuaissairaus
• Suunniteltu toimenpide vatsan jälleenrakennukseen
• Aiempien vatsaleikkausten lukumäärä
• Vatsan sideaineen käyttö

Kaikille osallistujille tehdään ennen leikkausta vatsan ja rintakehän CT-skannaukset maksimaalisella inspiraatiolla osana standardoitua tyräprotokollaa ja kerätään seuraavat tiedot:

• Laskettu keuhkojen pinta-ala otsatasossa
• Incisional hernia paikka
• Maksimaalinen vaakasuora faskiaalivika
• Maksimaalinen pystysuora faskiaalivika
• Tyrän tilavuus
• Vatsan tilavuus Ylimääräinen leikkauksen jälkeinen vatsan ja rintakehän TT-skannaus maksimaalisella sisäänhengityksellä tehdään POD 30:lla vatsan tilavuuden ja keuhkojen alueen muutosten arvioimiseksi.

Lisäksi ennen leikkausta laskimoverinäytteet kerätään ja analysoidaan:

• Leukosyytit
• C-reaktiivinen proteiini
• Kreatiniini
• Urea
• kalium
• Natrium
• Arvioitu glomerulussuodatusnopeus

POD 1:llä, 2:lla, 3:lla ja 30:llä laskimoverinäytteet kerätään ja niitä seurataan edellä mainittujen parametrien suhteen.

Kaikille osallistujille asetetaan standardoitu virtsarakkokatetri ennen leikkausta ja sitä ylläpidetään POD 3:een asti. Vatsansisäinen paine mitataan epäsuorasti virtsarakon paineen kautta UnoMeter™ Abdo-Pressure™ IAP -valvontajärjestelmällä (ConvaTec Denmark A/S). Tämä on tarkka, toistettava ja validoitu menetelmä intraabdominaalisen paineen seurantaan. Aiempien tutkimusten suositusten mukaisesti potilaaseen on merkitty nollavertailupiste keskikainaloviivaan suoliluun harjanteen kohdalla. Jokaisessa mittauksessa potilas asetetaan neutraaliin asentoon. Leikkaukselle tai postoperatiiviselle hoidolle ei aseteta rajoituksia. Komponenttien erotustekniikan tai botuliinitoksiini A -injektioiden käyttö huomioidaan. Intraabdominaalinen paine mitataan ennen leikkausta, ekstuboinnin jälkeen, POD 1, 2 ja 3. Virtsan eritystä ja nestetasapainoa seurataan arvoilla POD 1, 2 ja 3.

Keuhkojen toimintatesti suoritetaan Spirobank II Basic Spirometer -laitteella. FVC ja FEV1 mitataan sisällyttämisen yhteydessä POD 1:llä, 2:lla, 3:lla ja 30:lla. Keuhkorajoituksen vakavuus luokitellaan American Thoracic Societyn asettamien ohjeiden mukaan. Yleisanestesian aikana sisäänhengityksen keuhkoputkien huippupaineen (IBPP) muutoksia seurataan ennen primaarista faskiaalin sulkemista ja sen jälkeen Primus®-anestesiatyöasemalla (Dräger Denmark A/S).

AKI määritellään KDIGO AKI Guideline Work -ryhmän ohjeilla, mukaan lukien jompikumpi seuraavista:

• S-kreatiniinin nousu ≥0,30 mg/dl (≥26,5 μmol/l) 48 tunnin sisällä, tai
• S-kreatiniinin nousu ≥ 1,5-kertaiseksi lähtötasoon, jonka tiedetään tai oletetaan tapahtuneen 7 päivän sisällä
• virtsanerityksen lasku <0,5 ml/kg/tunti 6 tunnin ajan.

Lisäksi AKI:n vakavuus on vaiheistettu seuraavien kriteerien mukaan:

1. S-kreatiniini 1,5–1,9 kertaa lähtötaso tai ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) lisää tai virtsan eritys <0,5 ml/kg/tunti 6–12 tunnin ajan.
2. S-kreatiniini 2,0-2,9 kertaa lähtötaso tai virtsan eritys <0,5 ml/kg//tunti ≥12 tunnin ajan.

3 S-kreatiniini 3,0 kertaa lähtötaso tai nousu arvoon ≥4,0 mg/dl (≥353,6 μmol/l) tai virtsan eritys <0,3 ml/kg/tunti ≥24 tunnin ajan tai anuria ≥12 tunnin ajan.

Epiduraalikatetri asetetaan ennen leikkausta ja sitä ylläpidetään POD 3:een asti. Jos epiduraalikatetria ei voida asettaa, käytetään bilateraalista poikittaissulkua. Anestesia indusoidaan käyttämällä propofolia, remifentaniilia ja suksametoniumia. Suksametoniumin lyhytkestoisen vaikutuksen vuoksi jäännösrelaksaatio leikkauksen alkaessa puuttuu. Tämä varmistetaan Train-Of-Four-standardin lihasstimulaatio-relaksaatioarvioinnin avulla.

Seurannassa jokaisesta osallistujasta rekisteröidään seuraavat tiedot:

• Sairaalahoidon pituus
• Postoperatiiviset komplikaatiot Clavien-Dindo-luokituksen mukaan
• Intuboinnin tai hoidon tarve teho-osastolla
• Kuolema 30 päivän sisällä

Tilastolliset näkökohdat Pilottitutkimuksessa, johon osallistui 30 potilasta, tehtiin vatsan rekonstruktio leikkaustyrän vuoksi ja mitattiin vatsansisäinen paine ennen leikkausta ja sen jälkeen. Tässä tutkimuksessa 70 %:lla potilaista havaittiin 1. asteen tai sitä korkeampaa vatsan verenpainetautia. Tilastollinen teholaskelma osoittaa, että vähintään 88 potilasta on otettava mukaan odotetusti 70 %:n, luottamusvälin 95 %, leviämisen +/- 10 % ollessa valitulla tyypin 1 virhetasolla 5 %. Tiedetään, että keuhkokomplikaatioiden ilmaantuvuus leikkausleikkauksen jälkeen on 20 % ja AKI:n ilmaantuvuus on 1,4 %. Edellä olevan perusteella on odotettavissa, että 100 potilaan mukaan ottaminen pystyy osoittamaan kliinisesti merkittäviä syy-yhteyksiä vatsansisäisen kohonneen verenpaineen, AKI:n ja keuhkokomplikaatioiden välillä. Tämä tehdään yksimuuttujaisella Chi-Square-testillä ja monimuuttujalogistisella regressioanalyysillä, joka on säädetty asiaankuuluvien sekatekijöiden mukaan. Lisäksi kreatiniinin ja urean muutosten väliset yhteydet korreloidaan vatsansisäiseen paineeseen lineaarisen regressioanalyysin avulla, samoin kuin keuhkojen toimintakokeiden tulokset ja tilavuusmääritykset CT-skannauksella, jotta voidaan tutkia korrelaatiota vatsansisäisen paineen muutoksiin.

Sivuvaikutukset, riskit ja haitat Virtsarakon katetrin sijoittaminen vatsansisäisen paineen mittaamiseen on osa standardoitua tyräprotokollaa. Virtsarakon katetri poistetaan yleensä POD 1:ssä, mutta sitä ylläpidetään POD 3:een asti. Tämän katsotaan liittyvän pieneen katetriin liittyvään virtsatieinfektion riskiin, jota hoidetaan kansallisten ohjeiden mukaisesti. Vatsansisäisen paineen mittaaminen on turvallista, eikä siihen liity lisäriskejä. POD 1-3:lla jokaiselta osallistujalta otetaan laskimoverinäytteet. Tämä liittyy vähäiseen kipuun tai ei ollenkaan kipua ja huomattavan pieneen pienen hematooman riskiin. Tutkimuksen osallistujille tehdään yksi ylimääräinen CT-skannaus tutkimusjakson aikana. Osallistujat joutuvat siten ylimääräiselle ionisoivalle säteilylle. Tehokas osallistujaannos on noin 2,6 mSv skannausta kohti. Näin osallistujat altistetaan säteilylle tasolla, jonka arvioidaan lisäävän säteilyn aiheuttaman syövän elinaikaista riskiä alle 0,01 %. Tätä ei pidetä kliinisesti merkityksellisenä. Tutkimukseen osallistumiseen ei liity muita sivuvaikutuksia, riskejä tai haittoja.

Fyysisen ja henkisen koskemattomuuden sekä yksityisyyden kunnioittaminen Tämä on julkinen tutkimus, joka raportoidaan alueellisella yhteisilmoituksella Tanskan tietosuojavirastolle. Osallistujia koskevat tiedot on suojattu henkilötietojen käsittelyä koskevan lain ja Tanskan terveyslain nojalla. Tiedot aiemmista leikkauksista, samanaikaisista sairauksista ja yhteystiedot välitetään osallistujien lääketieteellisistä kartoista. Näitä tietoja käytetään mahdollisten tutkimukseen osallistujien tunnistamiseen. Tutkimuksen päätyttyä potilaan sairauskartalta ei kerätä enempää tietoa. Jos tarvitset lisätietoja, Sinor Soltanizadeh voi ottaa yhteyttä osallistujaan tutkimuksen valmistumisen jälkeen. Tämä tutkimus on raportoitu Tanskan kansalliselle tietosuojavirastolle.

Taloustutkimuksen alullepanija ja esitutkija Sinor Soltanizadeh ei saa muuta taloudellista tukea kuin niiden osastojen maksaman palkan, joissa hän työskentelee päätoimisesti. Tutkimus ei ole yrityksen sponsoroima. Sinor Soltanizadeh ei ole yhteydessä yksityisiin rahoituslähteisiin, joilla on intressejä tutkimuksessa. Tälle tutkimukselle ei odoteta taloudellista tukea, koska tutkimus rahoitetaan osastokohtaisesti. Jos tukea myönnetään, pääkaupunkiseudun eettiselle toimikunnalle (RegionH) ilmoitetaan ja tutkimusmateriaalia potilastiedot mukaan lukien päivitetään.

Palkkaus ja muut palvelut Opintoihin osallistuville ei makseta palkkioita ja muita palveluita.

Tietojen saatavuus Lisätietoa tutkimuksesta osallistujat saavat suoraan tiedustelemalla Sinor Soltanizadehille puhelimitse tai sähköpostitse.

Tulosten julkaiseminen Tulokset - positiivisia, negatiivisia tai epäselviä - julkaistaan ​​asiaankuuluvissa tieteellisissä vertaisarviointilehdissä sekä esitellään asiaankuuluvissa tieteellisissä konferensseissa. Jos julkaisua ei saavuteta, tulokset ovat julkisesti saatavilla osoitteessa http://www.clinicaltrials.gov/.

Tutkimuseettiset pääpiirteet Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on arvioida AKI:n ja keuhkojen vajaatoiminnan ilmaantuvuutta ja selvittää niiden seurauksia vatsan rekonstruktiopotilailla. Lisäksi AKI:n ja keuhkojen vajaatoiminnan kehittymisen prognostisten tekijöiden määrittämiseksi. Osallistujat auttavat ymmärtämään AKI:n ja keuhkojen vajaatoiminnan kehittymistä. AKI-riskin minimoiminen on kliinisesti merkityksellistä, ja tämän tutkimuksen perusteella saatu tieto auttaa ymmärtämään ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä tietyillä potilailla. Osallistujien odotetaan hyötyvän tästä tutkimuksesta munuaisten ja keuhkojen toiminnan perusteellisemmasta seurannasta ja pääsevän aikaisempaan tarpeelliseen hoitoon.

Tähän tutkimukseen osallistumisen katsotaan liittyvän minimaalisiin riskeihin ja sivuvaikutuksiin. Tutkimukseen osallistuminen ei vaaranna osallistujan autonomiaa ja rehellisyyttä millään tavalla.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tämän tutkimuksen katsotaan olevan eettisten standardien mukainen, koska osallistumisesta saatava mahdollinen hyöty ylittää siihen liittyvät riskit.

Osallistujien rekrytointi Potilaat rekrytoidaan Bispebjergin sairaalan poliklinikalle ensimmäisen kontaktin yhteydessä. Mikäli potilas täyttää sisään- ja poissulkemiskriteerit, hänelle tiedotetaan tutkimuksesta ja annetaan suulliset ja kirjalliset osallistujatiedot. Potilaille kerrotaan heidän oikeudestaan ​​olla arvioija paikalla tiedotushetkellä. Tiedot annetaan yksityisessä huoneessa, jonka ovi on suljettu häiriön välttämiseksi. Potilaille tarjotaan viikon harkinta-aikaa ennen kuin he päättävät osallistuako tutkimukseen, ja hänelle tarjotaan uusi haastattelu harkinta-ajan jälkeen. Jos potilas itse ilmoittaa, ettei hän tarvitse aikaa pohtimiseen, suullinen ja kirjallinen suostumus voidaan antaa heti ensimmäisen tiedon antamisen jälkeen.