Funzione renale e polmonare in relazione all'ipertensione addominale dopo la ricostruzione addominale (REPARE)

Introduzione L'ernia incisionale è la complicanza a lungo termine più comune dopo la chirurgia addominale con un'incidenza stimata del 10,3% entro 24 mesi. Le grandi ernie incisionali sono associate a disagio del paziente, ridotta qualità della vita e sono chirurgicamente impegnative con un aumento del rischio di complicanze postoperatorie. La contrazione costante dei muscoli della parete addominale laterale può causare lo spostamento di una percentuale maggiore del contenuto addominale attraverso il difetto erniario, riducendo così il volume nella cavità addominale (perdita di dominio).

La ricostruzione della parete addominale nei pazienti con perdita di dominio può portare ad un aumento della pressione addominale con pressioni costantemente misurate al di sopra di 12 mm Hg. L'ipertensione addominale determina una compressione diretta sui vasi intraddominali, che può provocare edema, riduzione della gittata cardiaca e ipossia dovuta a ipoperfusione e ridotto ritorno venoso. Se la pressione intraddominale supera i 20 mm Hg si verifica la sindrome del compartimento addominale, che porta all'insufficienza multiorgano.

L'ipertensione intraaddominale è inoltre un noto fattore di rischio nello sviluppo di danno renale acuto (AKI). Un'incidenza complessiva di AKI è stimata al 13,4% dopo chirurgia addominale maggiore. È stato riconosciuto in modo indipendente che lo sviluppo di AKI è associato a un aumento della mortalità, della durata della degenza e dei costi nei pazienti ospedalizzati. I pazienti con AKI sono a maggior rischio di sviluppare sindrome coronarica acuta, insufficienza cardiaca e infezione. Inoltre, si stima che i pazienti che sviluppano AKI dopo chirurgia generale abbiano un rischio otto volte maggiore di mortalità a 30 giorni. Pertanto, il trattamento dell'AKI è vitale, complesso e richiede tempo.

Pressioni intraddominali superiori a 16 mm Hg portano a compressione del parenchima polmonare, con conseguente atelettasia alveolare, infezione polmonare, diminuzione del trasporto di ossigeno attraverso il capillare polmonare e diminuzione dell'escrezione di anidride carbonica. Inoltre, un'elevata pressione intraddominale alla pleura diaframmatica può ostacolare il movimento diaframmatico, con conseguente compliance respiratoria ridotta con ridotta capacità vitale forzata (FVC) ma mantenuto rapporto del volume espiratorio forzato entro 1 secondo sopra FVC (FEV1/FVC). Questa condizione è paragonabile ai disturbi polmonari restrittivi.

È possibile limitare il danno renale acuto postoperatorio e le complicanze respiratorie a seguito di ipertensione intraaddominale intermittente utilizzando il trattamento decompressivo e la fluidoterapia. La pressione intraaddominale elevata può idealmente essere limitata con ulteriori procedure chirurgiche. Tuttavia, ci sono poche segnalazioni sulla relazione tra ricostruzione della parete addominale, ipertensione intraaddominale, funzionalità renale e polmonare. Inoltre, i fattori predittivi riguardanti le caratteristiche del paziente, le dimensioni dell'ernia e le procedure chirurgiche non sono ancora chiari. Nella valutazione preoperatoria prima della ricostruzione della parete addominale, è importante conoscere i rischi e le conseguenze di una pressione addominale elevata. Inoltre, è importante identificare i pazienti che necessitano di un attento monitoraggio, di un'ulteriore gestione della decompressione o di procedure chirurgiche profilattiche al fine di ridurre i costi, la morbilità e la mortalità.

In tre rapporti, questo studio valuta la pressione intraddominale dopo la ricostruzione addominale e la sua relazione con la funzione renale e polmonare.

Materiali e metodi Questo è uno studio di coorte osservazionale prospettico monocentrico programmato per l'inizio nell'aprile 2020. In totale, 100 pazienti con diagnosi di ernia incisionale da media a gigante saranno inclusi nell'ambulatorio chirurgico dopo il consenso informato scritto e orale a porte chiuse presso l'ospedale di Bispebjerg. Il follow-up dello studio è di 30 giorni dopo l'intervento chirurgico. I partecipanti rimarranno ricoverati presso il reparto chirurgico almeno 3 giorni dopo l'intervento e successivamente dimessi dopo un sufficiente recupero postoperatorio. Tutti i partecipanti sono invitati presso la clinica ambulatoriale al giorno postoperatorio (POD) 30 per una valutazione finale e la raccolta dei dati.

Al momento dell'inclusione, le seguenti caratteristiche del paziente vengono raccolte per tutti i partecipanti attraverso un modulo di segnalazione del caso:

• Età
• Genere
• Stato di fumo
• Altezza
• Peso
• Punteggio dell'ASA
• Indice di comorbilità di Charlson
• Età dell'ernia
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva
• Malattia renale cronica
• Procedura pianificata per la ricostruzione addominale
• Numero di precedenti operazioni addominali
• Uso del legante addominale

Tutti i partecipanti saranno sottoposti a scansioni TC preoperatorie dell'addome e del torace con inspirazione massimizzata come parte del protocollo di ernia standardizzato con la raccolta dei seguenti dati:

• Area polmonare calcolata sul piano frontale
• Sito di ernia incisionale
• Difetto fasciale orizzontale massimo
• Difetto fasciale verticale massimo
• Volume dell'ernia
• Volume addominale Un'ulteriore scansione TC postoperatoria dell'addome e del torace con inspirazione massimizzata viene eseguita a POD 30 per stimare i cambiamenti nel volume addominale e nell'area polmonare.

Inoltre, i campioni di sangue venoso preoperatorio vengono raccolti e analizzati per:

• Leucociti
• proteina C-reattiva
• Creatinina
• Urea
• Potassio
• Sodio
• Velocità di filtrazione glomerulare stimata

Su POD 1, 2, 3 e 30 vengono raccolti e monitorati campioni di sangue venoso per i parametri sopra menzionati.

In tutti i partecipanti, verrà posizionato un catetere vescicale standardizzato prima dell'intervento chirurgico e mantenuto fino al POD 3. La pressione intraaddominale viene misurata indirettamente attraverso la pressione della vescica mediante l'uso del sistema di monitoraggio IAP UnoMeter™ Abdo-Pressure™ (ConvaTec Denmark A/S). Si tratta di un metodo preciso, riproducibile e validato per il monitoraggio della pressione intraaddominale. In accordo con le raccomandazioni di studi precedenti, viene contrassegnato un punto di riferimento zero sul paziente nella linea medioascellare in corrispondenza della cresta iliaca. Ad ogni misurazione il paziente viene posto in posizione neutra. Nessuna restrizione sarà imposta sulla procedura chirurgica o sul trattamento postoperatorio. Si noterà l'uso della tecnica di separazione dei componenti o delle iniezioni di tossina botulinica A. La pressione intraaddominale viene misurata prima dell'intervento chirurgico, dopo l'estubazione, ai POD 1, 2 e 3. La diuresi e il bilancio idrico vengono monitorati ai POD 1, 2 e 3.

Il test di funzionalità polmonare viene eseguito utilizzando lo spirometro base Spirobank II. FVC e FEV1 vengono misurati al momento dell'inclusione, su POD 1, 2, 3 e 30. La gravità della restrizione polmonare è classificata in base alle linee guida stabilite dall'American Thoracic Society. Durante l'anestesia generale, i cambiamenti nella pressione di picco bronchiale inspiratoria (IBPP) saranno monitorati prima e dopo la chiusura fasciale primaria con la stazione di lavoro per anestesia Primus® (Dräger Denmark A/S).

L'AKI è definito dalle linee guida stabilite dal KDIGO AKI Guideline Work Group, tra cui uno dei due seguenti:

• aumento della S-creatinina di ≥0,30 mg/dl (≥26,5 μmol/l) entro 48 ore, o
• aumento della S-creatinina a ≥1,5 volte il basale, noto o presunto verificatosi entro 7 giorni
• diminuzione della produzione di urina <0,5 ml/kg//ora per 6 ore.

Inoltre, la gravità dell'AKI è classificata secondo i seguenti criteri:

1. S-creatinina da 1,5 a 1,9 volte il basale o aumento ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) o produzione di urina <0,5 ml/kg//ora per 6 ore fino a 12 ore.
2. S-creatinina da 2,0 a 2,9 volte il basale o produzione di urina <0,5 ml/kg//ora per ≥12 ore.

3 S-creatinina 3,0 volte il basale o aumento a ≥4,0 mg/dl (≥353,6 μmol/l) o produzione di urina <0,3 ml/kg//ora per ≥24 ore o anuria per ≥12 ore.

Un catetere epidurale verrà posizionato prima dell'intervento e mantenuto fino al POD 3. In caso di impossibilità di posizionare un catetere epidurale, verrà applicato un blocco trasverso bilaterale. L'anestesia verrà indotta utilizzando propofol, remifentanil e suxametonio. A causa dell'azione di breve durata del suxametonio, il rilassamento residuo all'inizio dell'intervento chirurgico è assente. Ciò sarà verificato utilizzando la valutazione di stimolazione-rilassamento muscolare standard Train-Of-Four.

Al follow-up, per ciascun partecipante vengono registrati i seguenti dati:

• Durata della degenza ospedaliera
• Complicanze postoperatorie secondo la classificazione di Clavien-Dindo
• Necessità di intubazione o trattamento presso l'unità di terapia intensiva
• Morte entro 30 giorni

Considerazioni statistiche Uno studio pilota su 30 pazienti è stato sottoposto a ricostruzione addominale per ernia incisionale con misurazione pre e postoperatoria della pressione intraaddominale. In questo studio, l'ipertensione addominale di grado 1 o superiore è stata riscontrata nel 70% dei pazienti. Un calcolo della potenza statistica mostra che devono essere inclusi almeno 88 pazienti con un'incidenza attesa del 70%, un intervallo di confidenza del 95%, uno spread di +/- 10% a un livello di errore di tipo 1 selezionato del 5%. È noto che l'incidenza delle complicanze polmonari dopo intervento chirurgico per ernia incisionale è del 20% e che l'incidenza di AKI è dell'1,4%. Sulla base di quanto sopra, si prevede che l'inclusione di 100 pazienti sarà in grado di mostrare relazioni causali clinicamente significative tra ipertensione intraaddominale, AKI e complicanze polmonari. Questo viene fatto mediante test chi-quadrato univariato e analisi di regressione logistica multivariata, aggiustata per i fattori confondenti rilevanti. Inoltre, le associazioni tra le variazioni di creatinina e urea saranno correlate alla pressione intraaddominale mediante analisi di regressione lineare, così come i risultati dei test di funzionalità polmonare e le determinazioni del volume mediante TAC per esaminare la correlazione con le variazioni della pressione intraaddominale.

Effetti collaterali, rischi e svantaggi Il posizionamento di un catetere vescicale per la misurazione della pressione intraaddominale fa parte del protocollo standardizzato per l'ernia. Il catetere vescicale viene solitamente rimosso al POD 1, ma verrà invece mantenuto fino al POD 3. Questo è considerato associato a un piccolo rischio di infezione del tratto urinario associato al catetere, che sarà trattato secondo le linee guida nazionali. La misurazione della pressione intraaddominale è sicura e non associata ad alcun rischio aggiuntivo. Su POD 1-3, verranno prelevati campioni di sangue venoso da ciascun partecipante. Ciò è associato a dolore scarso o nullo ea un considerevole piccolo rischio di un piccolo ematoma. I partecipanti allo studio vengono sottoposti a un'ulteriore scansione TC durante il periodo di studio. I partecipanti sono così sottoposti a radiazioni ionizzanti extra. La dose effettiva del partecipante è di circa 2,6 mSv per scansione. In questo modo, i partecipanti sono sottoposti a radiazioni a un livello che si stima aumenti il ​​rischio nel corso della vita di cancro indotto da radiazioni di meno dello 0,01%. Questo non è considerato clinicamente rilevante. Non ci sono altri effetti collaterali, rischi e svantaggi associati alla partecipazione allo studio.

Rispetto dell'integrità fisica e mentale e della privacy Questo è uno studio di ricerca pubblico che viene comunicato attraverso la notifica congiunta regionale all'agenzia danese per la protezione dei dati. Le informazioni sui partecipanti sono protette dalla legge sul trattamento dei dati personali e dalla legge danese sulla salute. Le informazioni su precedenti interventi chirurgici, malattie concomitanti e informazioni di contatto vengono trasmesse dalle cartelle cliniche dei partecipanti. Queste informazioni saranno utilizzate per identificare possibili partecipanti allo studio. Dopo il completamento dello studio, non vengono raccolte ulteriori informazioni dalla cartella clinica del paziente. In caso di necessità di ulteriori informazioni, Sinor Soltanizadeh può contattare il partecipante dopo che lo studio è stato finalizzato. Questo studio è stato segnalato all'Agenzia nazionale danese per la protezione dei dati.

L'iniziatore dello studio economico e investigatore principale Sinor Soltanizadeh non riceve altro sostegno finanziario oltre allo stipendio pagato dai dipartimenti di cui lavora a tempo pieno. Lo studio non è sponsorizzato dall'azienda. Sinor Soltanizadeh non è associato a fonti private di finanziamento con interessi nello studio. Non è previsto alcun sostegno finanziario per questo studio, poiché lo studio sarà finanziato dal dipartimento. Se viene fornito supporto, il Comitato Etico della Regione Capitale (RegionH) verrà informato e il materiale di studio, comprese le informazioni sui pazienti, verrà aggiornato.

Remunerazione e altri servizi La remunerazione e altri servizi non sono pagati ai partecipanti allo studio.

Accessibilità delle informazioni Ulteriori informazioni sullo studio sono disponibili per i partecipanti tramite richiesta diretta a Sinor Soltanizadeh per telefono o e-mail.

Pubblicazione dei risultati I risultati - positivi, negativi o inconcludenti - saranno pubblicati in riviste scientifiche peer-review pertinenti, nonché presentati a conferenze scientifiche pertinenti. Nel caso in cui la pubblicazione su una rivista non venga raggiunta, i risultati saranno disponibili al pubblico tramite http://www.clinicaltrials.gov/.

Profilo etico della ricerca L'obiettivo generale di questo studio è quello di stimare l'incidenza di AKI e compromissione polmonare e indagare le relative conseguenze in pazienti sottoposti a ricostruzione addominale. Inoltre, per determinare i fattori prognostici dello sviluppo di AKI e compromissione polmonare. I partecipanti contribuiranno alla comprensione dello sviluppo dell'AKI e dell'insufficienza polmonare. È clinicamente rilevante ridurre al minimo il rischio di AKI e le conoscenze acquisite dal presente studio aiuteranno a comprendere le misure preventive in alcuni pazienti. Ci si aspetta che i partecipanti traggano vantaggio da questo studio da un monitoraggio più approfondito della loro funzione renale e polmonare e ottengano l'accesso al trattamento necessario in precedenza.

La partecipazione a questo studio è considerata associata a rischi ed effetti collaterali minimi. L'autonomia e l'integrità del partecipante non sono in alcun modo compromesse dalla partecipazione allo studio.

In conclusione, questo studio è considerato conforme agli standard etici, in quanto il possibile guadagno dalla partecipazione supera i rischi associati.

Reclutamento dei partecipanti I pazienti vengono reclutati presso la clinica ambulatoriale dell'ospedale Bispebjerg al momento del primo contatto. Nel caso in cui un paziente soddisfi i criteri di inclusione ed esclusione, viene informato sullo studio e riceve informazioni sui partecipanti orali e scritte. I pazienti saranno informati del loro diritto alla presenza di un valutatore al momento dell'informazione. Le informazioni saranno date in una stanza privata dove la porta è chiusa per evitare disturbo. Ai pazienti viene offerta una settimana di tempo di considerazione prima di decidere se partecipare o meno allo studio e verrà offerta una nuova intervista per dopo il tempo di considerazione. Nel caso in cui i pazienti stessi dichiarino di non aver bisogno di tempo per riflettere, il consenso orale e scritto può essere dato immediatamente dopo la prima informazione.