Nyre- og lungefunktion i relation til abdominal hypertension efter abdominal rekonstruktion (REPARE)

Introduktion Incisional brok er den mest almindelige langtidskomplikation efter abdominal kirurgi med en estimeret forekomst på 10,3 % inden for 24 måneder. Store snitbrok er forbundet med patientens ubehag, nedsat livskvalitet og er kirurgisk udfordrende med øget risiko for postoperative komplikationer. Konstant sammentrækning af de laterale bugvægsmuskler kan forårsage forskydning af en større del af bugindholdet gennem brokdefekten, hvorved volumen i bughulen (tab af domæne) reduceres.

Abdominalvæggenopbygning hos patienter med tab af domæne kan føre til øget abdominaltryk, hvor tryk vedvarende måles over 12 mm Hg. Abdominal hypertension resulterer i direkte kompression på intraabdominale kar, hvilket kan resultere i ødem, nedsat hjertevolumen og hypoxi på grund af hypoperfusion og reduceret venøst ​​tilbageløb. Hvis det intraabdominale tryk overstiger 20 mm Hg, opstår abdominalt kompartmentsyndrom, hvilket fører til multiorgansvigt.

Intraabdominal hypertension er desuden en kendt risikofaktor for udvikling af akut nyreskade (AKI). En samlet forekomst af AKI anslås til 13,4 % efter større abdominal operation. Udvikling af AKI er uafhængigt anerkendt for at være forbundet med øget dødelighed, liggetid og omkostninger hos indlagte patienter. Patienter med AKI har øget risiko for at udvikle akut koronarsyndrom, hjertesvigt og infektion. Derudover vurderes patienter, der udvikler AKI efter generel kirurgi, at have en otte gange øget risiko for 30-dages dødelighed. Derfor er behandling af AKI vital, kompleks og tidskrævende.

Intraabdominale tryk over 16 mm Hg fører til pulmonal parenkymal kompression, hvilket resulterer i alveolær atelektase, lungeinfektion, nedsat ilttransport over lungekapillæren og nedsat kuldioxidudskillelse. Ydermere kan forhøjet intraabdominalt tryk til den diafragmatiske pleura hæmme diaphragmatisk bevægelse, hvilket resulterer i begrænset respiratorisk compliance med reduceret forceret vitalkapacitet (FVC), men bibeholdt forholdet mellem det forcerede ekspiratoriske volumen inden for 1 sekund over FVC (FEV1/FVC). Denne tilstand kan sammenlignes med restriktive lungelidelser.

Det er muligt at begrænse postoperativ akut nyreskade og respiratoriske komplikationer efter intermitterende intraabdominal hypertension ved hjælp af dekompressiv behandling og væsketerapi. Forhøjet intraabdominalt tryk kan ideelt set begrænses med yderligere kirurgiske procedurer. Der er dog få rapporter om sammenhængen mellem genopbygning af abdominalvæggen, intraabdominal hypertension, nyre- og lungefunktion. Derudover er prædiktive faktorer vedrørende patientkarakteristika, brokdimensioner og kirurgiske procedurer stadig uklare. I den præoperative evaluering forud for bugvægsrekonstruktion er det vigtigt at kende risici og konsekvenser ved forhøjet abdominaltryk. Desuden er det vigtigt at identificere patienter, der har behov for tæt overvågning, yderligere dekomprimeringsbehandling eller profylaktiske kirurgiske procedurer for at reducere omkostninger, morbiditet og dødelighed.

I tre rapporter evaluerer denne undersøgelse det intraabdominale tryk efter abdominal rekonstruktion og dets forhold til nyre- og lungefunktion.

Materialer og metoder Dette er et prospektivt observationelt enkeltcenter kohortestudie, der er planlagt til at starte i april 2020. I alt vil 100 patienter diagnosticeret med mellemstort til gigantisk snitbrok blive inddraget på det kirurgiske ambulatorium efter skriftligt og mundtligt informeret samtykke bag lukkede døre på Bispebjerg Hospital. Studieopfølgning er 30 dage efter operationen. Deltagerne vil blive indlagt på kirurgisk afdeling mindst 3 dage efter operationen og efterfølgende udskrives efter tilstrækkelig postoperativ restitution. Alle deltagere inviteres i ambulatoriet på postoperativ dag (POD) 30 til en afsluttende evaluering og dataindsamling.

Ved inklusion indsamles følgende patientkarakteristika for alle deltagere gennem en case-rapportformular:

• Alder
• Køn
• Rygestatus
• Højde
• Vægt
• ASA score
• Charlson komorbiditetsindeks
• Brok alder
• Kronisk obstruktiv lungesygdom
• Kronisk nyresygdom
• Planlagt procedure for abdominal rekonstruktion
• Antal tidligere abdominale operationer
• Brug af abdominal binder

Alle deltagere vil gennemgå præoperative CT-scanninger af abdomen og thorax med maksimeret inspiration som en del af den standardiserede brokprotokol med indsamling af følgende data:

• Beregnet lungeareal i frontalplan
• Sted for incisionsbrok
• Maksimal horisontal fascial defekt
• Maksimal vertikal fascial defekt
• Brok volumen
• Abdominalvolumen En yderligere postoperativ CT-scanning af abdomen og thorax med maksimeret inspiration udføres ved POD 30 for at estimere ændringer i abdominalvolumen og lungeareal.

Derudover indsamles præoperative venøse blodprøver og analyseres for:

• Leukocytter
• C-reaktivt protein
• Kreatinin
• Urinstof
• Kalium
• Natrium
• Estimeret glomerulær filtrationshastighed

På POD 1, 2, 3 og 30 udtages venøse blodprøver og overvåges for ovennævnte parametre.

Hos alle deltagere vil et standardiseret blærekateter blive anbragt før operation og vedligeholdt indtil POD 3. Det intraabdominale tryk måles indirekte gennem blæretrykket ved brug af UnoMeter™ Abdo-Pressure™ IAP-overvågningssystemet (ConvaTec Denmark A/S). Dette er en præcis, reproducerbar og valideret metode til overvågning af det intraabdominale tryk. I overensstemmelse med anbefalinger fra tidligere undersøgelser er der markeret et nul-referencepunkt på patienten i midtaksillærlinjen ved hoftekammen. Ved hver måling placeres patienten i neutral position. Der vil ikke blive sat begrænsninger på det kirurgiske indgreb eller postoperativ behandling. Brugen af ​​komponentadskillelsesteknik eller botulinumtoksin A-injektioner vil blive noteret. Det intraabdominale tryk måles før operation, efter ekstubation, på POD 1, 2 og 3. Urinproduktion og væskebalance overvåges ved POD 1, 2 og 3.

Lungefunktionstest udføres med Spirobank II Basic Spirometer. FVC og FEV1 måles ved inklusion på POD 1, 2, 3 og 30. Sværhedsgraden af ​​pulmonal restriktion er klassificeret i henhold til retningslinjer fastsat af The American Thoracic Society. Under generel anæstesi vil ændringer i det inspiratoriske bronchiale peak-tryk (IBPP) blive overvåget før og efter primær fascial lukning med Primus® anesthesia workstation (Dräger Denmark A/S).

AKI er defineret af retningslinjer fastsat af KDIGO AKI Guideline Work Group, herunder en af ​​følgende to:

• stigning i S-kreatinin med ≥0,30 mg/dl (≥26,5 μmol/l) inden for 48 timer, eller
• stigning i S-kreatinin til ≥1,5 gange baseline, kendt eller antaget at være opstået inden for 7 dage
• fald i urinproduktion <0,5 ml/kg//time i 6 timer.

Desuden er AKI-sværhedsgraden iscenesat i henhold til følgende kriterier:

1. S-kreatinin 1,5 til 1,9 gange baseline eller ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) stigning eller urinproduktion <0,5 ml/kg//time i 6 timer til 12 timer.
2. S-kreatinin 2,0 til 2,9 gange baseline eller urinproduktion <0,5 ml/kg//time i ≥12 timer.

3 S-kreatinin 3,0 gange baseline eller stigning til ≥4,0 mg/dl (≥353,6 μmol/l) eller urinproduktion <0,3 ml/kg//time i ≥24 timer eller anuri i ≥12 timer.

Et epiduralkateter placeres præoperativt og vedligeholdes indtil POD 3. I tilfælde af manglende evne til at placere et epiduralkateter påføres bilateral transversusblok. Anæstesi vil blive induceret ved hjælp af propofol, remifentanil og suxamethonium. På grund af den kortvarige virkning af suxamethonium er resterende afslapning, når operationen starter, fraværende. Dette vil blive verificeret ved hjælp af Train-Of-Four standard muskelstimulering-afslapningsevaluering.

Ved opfølgning registreres følgende data for hver deltager:

• Længde af hospitalsophold
• Postoperative komplikationer i henhold til Clavien-Dindo klassifikationen
• Behov for intubation eller behandling på intensiv afdeling
• Dødsfald inden for 30 dage

Statistiske overvejelser Et pilotstudie af 30 patienter gennemgik abdominal rekonstruktion for incisionsbrok med præ- og postoperativ måling af intraabdominalt tryk. I denne undersøgelse blev abdominal hypertension af grad 1 eller højere fundet hos 70 % af patienterne. En statistisk effektberegning viser, at mindst 88 patienter skal inkluderes med en forventet incidens på 70 %, konfidensinterval på 95 %, spredning på +/- 10 % ved et udvalgt type 1 fejlniveau på 5 %. Det er kendt, at forekomsten af ​​lungekomplikationer efter operation for incisionsbrok er 20%, og at forekomsten af ​​AKI er 1,4%. På baggrund af ovenstående forventes det, at inklusion af 100 patienter vil kunne vise klinisk signifikante årsagssammenhænge mellem intraabdominal hypertension, AKI og pulmonale komplikationer. Dette gøres ved univariat Chi-Square test og multivariabel logistisk regressionsanalyse, justeret for de relevante confoundere. Derudover vil sammenhænge mellem ændringer i kreatinin og urinstof være korreleret til intraabdominalt tryk ved lineær regressionsanalyse, ligesom resultaterne af lungefunktionstests og volumenbestemmelser ved CT-scanning for at undersøge korrelation til ændringer i intraabdominalt tryk.

Bivirkninger, risici og ulemper Placering af et blærekateter til måling af intraabdominalt tryk er en del af den standardiserede brokprotokol. Blærekateteret fjernes normalt på POD 1, men vil i stedet blive vedligeholdt indtil POD 3. Dette vurderes at være forbundet med en lille risiko for kateter-associeret urinvejsinfektion, som vil blive behandlet efter nationale retningslinjer. Måling af intraabdominalt tryk er sikker og ikke forbundet med nogen yderligere risiko. På POD 1-3 vil der blive udtaget venøse blodprøver fra hver deltager. Dette er forbundet med lidt eller ingen smerte og en betydelig lille risiko for et lille hæmatom. Studiedeltagere gennemgår en yderligere CT-scanning inden for undersøgelsesperioden. Deltagerne udsættes således for ekstra ioniserende stråling. Den effektive deltagerdosis er ca. 2,6 mSv pr. scanning. Herved udsættes deltagerne for stråling på et niveau, der skønnes at øge livstidsrisikoen for strålingsinduceret kræft med mindre end 0,01 %. Dette anses ikke for at være klinisk relevant. Der er ingen andre bivirkninger, risici og ulemper forbundet med deltagelse i undersøgelsen.

Respekt for fysisk og psykisk integritet samt privatlivets fred Dette er en offentlig forskningsundersøgelse, som indberettes gennem den regionale fælles anmeldelse til Datatilsynet. Oplysninger om deltagere er beskyttet via lov om håndtering af personoplysninger og sundhedsloven. Information om tidligere operation, samtidige sygdomme og kontaktoplysninger videregives fra deltagernes lægeskemaer. Disse oplysninger vil blive brugt til at identificere mulige undersøgelsesdeltagere. Efter undersøgelsens afslutning indsamles der ikke flere oplysninger fra patientens lægeskema. I tilfælde af behov for yderligere information kan Sinor Soltanizadeh kontakte deltageren efter undersøgelsen er afsluttet. Denne undersøgelse er indberettet til Datatilsynet.

Økonomi Studieinitiativ og primær efterforsker Sinor Soltanizadeh modtager ikke anden økonomisk støtte end den løn, der betales af afdelinger, hvor han arbejder på fuld tid. Undersøgelsen er ikke firmasponsoreret. Sinor Soltanizadeh er ikke tilknyttet private finansieringskilder med interesser i undersøgelsen. Der forventes ikke økonomisk støtte til denne undersøgelse, da undersøgelsen vil være afdelingsfinansieret. Hvis der gives støtte, vil Region Hovedstadens Etiske Udvalg (RegionH) blive underrettet, og undersøgelsesmateriale inklusive patientoplysninger vil blive opdateret.

Vederlag og andre ydelser Der udbetales ikke vederlag og andre ydelser til studiedeltagere.

Informationstilgængelighed Yderligere information om undersøgelsen er tilgængelig for deltagerne ved direkte henvendelse til Sinor Soltanizadeh på telefon eller e-mail.

Offentliggørelse af resultater Resultater - positive, negative eller inkonklusive - vil blive offentliggjort i relevante videnskabelige peer-review-tidsskrifter samt præsenteret for relevante videnskabelige konferencer. Hvis publicering i et tidsskrift ikke opnås, vil resultaterne være offentligt tilgængelige via http://www.clinicaltrials.gov/.

Forskningsetik Det overordnede formål med denne undersøgelse er at estimere forekomsten af ​​AKI og pulmonal svækkelse og undersøge konsekvenserne heraf hos patienter, der gennemgår abdominal rekonstruktion. Derudover for at bestemme prognostiske faktorer for udvikling af AKI og pulmonal svækkelse. Deltagerne vil bidrage til at forstå udviklingen af ​​AKI og lungefunktionsnedsættelse. Det er klinisk relevant at minimere risikoen for AKI, og viden opnået fra denne undersøgelse vil hjælpe med at forstå forebyggende tiltag hos visse patienter. Deltagerne forventes at få gavn af denne undersøgelse ved en mere grundig monitorering af deres nyrefunktion og lungefunktion og få adgang til tidligere nødvendig behandling.

Deltagelse i denne undersøgelse anses for at være forbundet med minimale risici og bivirkninger. Deltagerens autonomi såvel som integritet kompromitteres på ingen måde ved at deltage i undersøgelsen.

Afslutningsvis anses denne undersøgelse for at være i overensstemmelse med etiske standarder, da den mulige gevinst ved deltagelse overstiger de forbundet risici.

Rekruttering af deltagere Patienter rekrutteres på Bispebjerg Hospitals ambulatorium ved første kontakt. Hvis en patient opfylder in- og eksklusionskriterier, informeres de om undersøgelsen og får mundtlig og skriftlig deltagerinformation. Patienterne vil blive informeret om deres ret til at have en bedømmer til stede på informationstidspunktet. Informationen vil blive givet i et privat rum, hvor døren er lukket for at undgå forstyrrelser. Patienterne tilbydes en uges betænkningstid, før de beslutter sig for, om de vil deltage i undersøgelsen eller ej, og vil blive tilbudt en ny samtale efter betænkningstiden. Hvis patienterne selv erklærer, at de ikke behøver betænkningstid, kan der gives mundtligt og skriftligt samtykke umiddelbart efter den første information er givet.