Função Renal e Pulmonar em Relação à Hipertensão Abdominal Após Reconstrução Abdominal (REPARE)

Introdução A hérnia incisional é a complicação tardia mais comum após cirurgia abdominal, com incidência estimada de 10,3% em 24 meses. Grandes hérnias incisionais estão associadas a desconforto do paciente, qualidade de vida reduzida e são cirurgicamente desafiadoras com riscos aumentados de complicações pós-operatórias. A contração constante dos músculos da parede lateral do abdome pode ocasionar deslocamento de maior proporção do conteúdo abdominal pelo defeito herniário, reduzindo o volume da cavidade abdominal (perda de domínio).

A reconstrução da parede abdominal em pacientes com perda de domínio pode levar ao aumento da pressão abdominal com pressões persistentemente medidas acima de 12 mm Hg. A hipertensão abdominal resulta em compressão direta dos vasos intra-abdominais, o que pode resultar em edema, redução do débito cardíaco e hipóxia devido à hipoperfusão e redução do retorno venoso. Se as pressões intra-abdominais excederem 20 mm Hg, ocorre a síndrome do compartimento abdominal, levando à falência de múltiplos órgãos.

A hipertensão intra-abdominal é adicionalmente um fator de risco conhecido no desenvolvimento de lesão renal aguda (LRA). Uma incidência agrupada de LRA é estimada em 13,4% após cirurgia abdominal de grande porte. O desenvolvimento de IRA é reconhecido independentemente por estar associado ao aumento da mortalidade, tempo de internação e custos em pacientes hospitalizados. Pacientes com LRA têm maior risco de desenvolver síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca e infecção. Além disso, estima-se que os pacientes que desenvolvem LRA após cirurgia geral tenham um risco oito vezes maior de mortalidade em 30 dias. Assim, o tratamento da LRA é vital, complexo e demorado.

Pressões intra-abdominais acima de 16 mm Hg levam à compressão do parênquima pulmonar, resultando em atelectasia alveolar, infecção pulmonar, diminuição do transporte de oxigênio pelos capilares pulmonares e diminuição da excreção de dióxido de carbono. Além disso, a pressão intra-abdominal elevada para a pleura diafragmática pode dificultar o movimento diafragmático, resultando em complacência respiratória restrita com redução da capacidade vital forçada (CVF), mas relação mantida do volume expiratório forçado dentro de 1 segundo acima da CVF (VEF1/CVF). Esta condição é comparável com distúrbios pulmonares restritivos.

É possível limitar a lesão renal aguda pós-operatória e complicações respiratórias após hipertensão intra-abdominal intermitente usando tratamento descompressivo e fluidoterapia. A pressão intra-abdominal elevada pode idealmente ser limitada com procedimentos cirúrgicos adicionais. No entanto, existem poucos relatos da relação entre reconstrução da parede abdominal, hipertensão intra-abdominal, função renal e pulmonar. Além disso, fatores preditivos em relação às características do paciente, dimensões da hérnia e procedimentos cirúrgicos ainda não estão claros. Na avaliação pré-operatória antes da reconstrução da parede abdominal, é importante conhecer os riscos e consequências da pressão abdominal elevada. Além disso, é importante identificar os pacientes que necessitam de monitoramento rigoroso, gerenciamento de descompressão adicional ou procedimentos cirúrgicos profiláticos para diminuir custos, morbidade e mortalidade.

Em três relatos, este estudo avalia a pressão intra-abdominal após reconstrução abdominal e sua relação com a função renal e pulmonar.

Materiais e métodos Este é um estudo de coorte observacional prospectivo de centro único programado para começar em abril de 2020. No total, 100 pacientes diagnosticados com hérnia incisional média a gigante serão incluídos no ambulatório cirúrgico após consentimento informado escrito e oral a portas fechadas no Hospital Bispebjerg. O acompanhamento do estudo é de 30 dias após a cirurgia. Os participantes permanecerão internados no departamento cirúrgico pelo menos 3 dias após a cirurgia e, posteriormente, descarregados após recuperação pós-operatória suficiente. Todos os participantes são convidados ao ambulatório no dia pós-operatório (DPO) 30 para uma avaliação final e coleta de dados.

Após a inclusão, as seguintes características do paciente são coletadas para todos os participantes por meio de um formulário de relato de caso:

• Idade
• Gênero
• Condição de fumante
• Altura
• Peso
• pontuação ASA
• Índice de comorbidade de Charlson
• hérnia idade
• Doença pulmonar obstrutiva crônica
• doença renal crônica
• Procedimento planejado para reconstrução abdominal
• Número de operações abdominais anteriores
• Uso de fichário abdominal

Todos os participantes serão submetidos a tomografias computadorizadas pré-operatórias de abdome e tórax com inspiração maximizada como parte do protocolo padronizado de hérnia com coleta dos seguintes dados:

• Área pulmonar calculada no plano frontal
• Local da hérnia incisional
• Defeito fascial horizontal máximo
• Defeito fascial vertical máximo
• volume da hérnia
• Volume abdominal Uma tomografia computadorizada pós-operatória adicional de abdome e tórax com inspiração maximizada é realizada no POD 30 para estimar as alterações no volume abdominal e na área pulmonar.

Além disso, amostras de sangue venoso pré-operatório são coletadas e analisadas para:

• Leucócitos
• proteína C-reativa
• Creatinina
• uréia
• Potássio
• Sódio
• Taxa de filtração glomerular estimada

Nos POD 1, 2, 3 e 30 amostras de sangue venoso são coletadas e monitoradas para os parâmetros acima mencionados.

Em todos os participantes, um cateter vesical padronizado será colocado antes da cirurgia e mantido até o DPO 3. A pressão intra-abdominal é medida indiretamente através da pressão vesical pelo uso do sistema de monitoramento IAP UnoMeter™ Abdo-Pressure™ (ConvaTec Denmark A/S). Este é um método preciso, reprodutível e validado de monitorar a pressão intra-abdominal. De acordo com as recomendações de estudos anteriores, um ponto de referência zero é marcado no paciente na linha axilar média na crista ilíaca. A cada medição o paciente é colocado em posição neutra. Não haverá restrições quanto ao procedimento cirúrgico ou tratamento pós-operatório. O uso da técnica de separação de componentes ou injeções de toxina botulínica A será observado. A pressão intra-abdominal é medida antes da cirurgia, após a extubação, nos DPO 1, 2 e 3. A produção de urina e o equilíbrio hídrico são monitorados nos DPO 1, 2 e 3.

O teste de função pulmonar é realizado usando o Spirobank II Basic Spirometer. FVC e FEV1 são medidos na inclusão, no POD 1, 2, 3 e 30. A gravidade da restrição pulmonar é graduada de acordo com as diretrizes estabelecidas pela American Thoracic Society. Durante a anestesia geral, as alterações no pico de pressão brônquica inspiratória (IBPP) serão monitoradas antes e depois do fechamento fascial primário com a estação de trabalho de anestesia Primus® (Dräger Denmark A/S).

AKI é definida por diretrizes definidas pelo KDIGO AKI Guideline Work Group, incluindo qualquer um dos dois seguintes:

• aumento da S-creatinina em ≥0,30 mg/dl (≥26,5 μmol/l) em 48 horas, ou
• aumento da S-creatinina para ≥1,5 vezes a linha de base, conhecido ou presumido como ocorrido em 7 dias
• diminuição do débito urinário <0,5 ml/kg//hora por 6 horas.

Além disso, a gravidade da LRA é classificada de acordo com os seguintes critérios:

1. S-creatinina 1,5 a 1,9 vezes a linha de base ou aumento ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) ou débito urinário <0,5 ml/kg//hora por 6 horas a 12 horas.
2. S-creatinina 2,0 a 2,9 vezes a linha de base ou débito urinário <0,5 ml/kg//hora por ≥12 horas.

3 S-creatinina 3,0 vezes a linha de base ou aumentar para ≥4,0 mg/dl (≥353,6 μmol/l) ou diurese <0,3 ml/kg//hora por ≥24 horas ou anúria por ≥12 horas.

Um cateter peridural será colocado no pré-operatório e mantido até o 3º DPO. Em caso de impossibilidade de colocação de um cateter peridural, será aplicado bloqueio transverso bilateral. A anestesia será induzida com propofol, remifentanil e suxametônio. Devido à ação de curta duração do suxametônio, o relaxamento residual no início da cirurgia está ausente. Isso será verificado usando a avaliação padrão de estimulação e relaxamento muscular Train-Of-Four.

No acompanhamento, os seguintes dados são registrados para cada participante:

• Tempo de internação
• Complicações pós-operatórias segundo a classificação de Clavien-Dindo
• Necessidade de intubação ou tratamento na unidade de terapia intensiva
• Ocorrência de óbito em 30 dias

Considerações estatísticas Um estudo piloto de 30 pacientes submetidos à reconstrução abdominal para hérnia incisional com medição pré e pós-operatória da pressão intra-abdominal. Neste estudo, hipertensão abdominal grau 1 ou superior foi encontrada em 70% dos pacientes. Um cálculo de poder estatístico mostra que pelo menos 88 pacientes devem ser incluídos em uma incidência esperada de 70%, intervalo de confiança de 95%, dispersão de +/- 10% em um nível de erro tipo 1 selecionado de 5%. Sabe-se que a incidência de complicações pulmonares após cirurgia de hérnia incisional é de 20% e que a incidência de LRA é de 1,4%. Com base no exposto, espera-se que a inclusão de 100 pacientes seja capaz de mostrar relações causais clinicamente significativas entre hipertensão intra-abdominal, LRA e complicações pulmonares. Isso é feito pelo teste qui-quadrado univariado e análise de regressão logística multivariada, ajustada para os fatores de confusão relevantes. Além disso, as associações entre alterações na creatinina e ureia serão correlacionadas com a pressão intra-abdominal por análise de regressão linear, assim como os resultados dos testes de função pulmonar e determinações de volume por tomografia computadorizada para examinar a correlação com as alterações na pressão intra-abdominal.

Efeitos colaterais, riscos e desvantagens A colocação de um cateter vesical para medição da pressão intra-abdominal faz parte do protocolo padronizado de hérnia. O cateter vesical geralmente é removido no POD 1, mas será mantido até o POD 3. Isso é considerado associado a um pequeno risco de infecção do trato urinário associada ao cateter, que será tratada de acordo com as diretrizes nacionais. A medição da pressão intra-abdominal é segura e não está associada a nenhum risco adicional. No POD 1-3, amostras de sangue venoso serão coletadas de cada participante. Isso está associado a pouca ou nenhuma dor e a um pequeno risco considerável de um pequeno hematoma. Os participantes do estudo passam por uma tomografia computadorizada adicional dentro do período do estudo. Os participantes são, portanto, submetidos a radiação ionizante extra. A dose efetiva do participante é de aproximadamente 2,6 mSv por varredura. Com isso, os participantes são submetidos a radiação em um nível que se estima aumentar o risco de câncer induzido por radiação em menos de 0,01%. Isto não é considerado clinicamente relevante. Não há outros efeitos colaterais, riscos e desvantagens associados à participação no estudo.

Respeito pela integridade física e mental, bem como pela privacidade Este é um estudo de pesquisa pública que é relatado por meio da notificação conjunta regional à agência dinamarquesa de proteção de dados. As informações sobre os participantes são protegidas pela lei sobre o tratamento de informações pessoais e pela Lei de saúde dinamarquesa. Informações sobre cirurgias anteriores, doenças concomitantes e informações de contato são passadas dos prontuários dos participantes. Essas informações serão usadas para identificar possíveis participantes do estudo. Após a conclusão do estudo, nenhuma outra informação é coletada do prontuário do paciente. Em caso de necessidade de mais informações, Sinor Soltanizadeh poderá entrar em contato com o participante após a finalização do estudo. Este estudo foi relatado à Agência Nacional de Proteção de Dados da Dinamarca.

O iniciador do Estudo de Economia e investigador principal, Sinor Soltanizadeh, não recebe nenhum outro apoio financeiro além do salário pago pelos departamentos nos quais trabalha em tempo integral. O estudo não é patrocinado pela empresa. A Sinor Soltanizadeh não está associada a fontes privadas de financiamento com interesses no estudo. Nenhum apoio financeiro é esperado para este estudo, pois o estudo será financiado pelo departamento. Se houver apoio, o Comitê de Ética da Região da Capital (RegionH) será notificado e o material do estudo, incluindo as informações do paciente, será atualizado.

Remuneração e outros serviços A remuneração e outros serviços não são pagos aos participantes do estudo.

Acessibilidade da informação Mais informações sobre o estudo estão disponíveis para os participantes por meio de consulta direta a Sinor Soltanizadeh por telefone ou e-mail.

Publicação dos resultados Os resultados - positivos, negativos ou inconclusivos - serão publicados em revistas científicas relevantes, bem como apresentados em conferências científicas relevantes. Caso a publicação em um periódico não seja alcançada, os resultados estarão disponíveis publicamente em http://www.clinicaltrials.gov/.

Delineamento ético da pesquisa O objetivo geral deste estudo é estimar a incidência de IRA e comprometimento pulmonar e investigar suas consequências em pacientes submetidos à reconstrução abdominal. Além disso, determinar fatores prognósticos de desenvolvimento de LRA e comprometimento pulmonar. Os participantes contribuirão para a compreensão do desenvolvimento de LRA e comprometimento pulmonar. É clinicamente relevante minimizar o risco de IRA, e o conhecimento obtido com o presente estudo ajudará a entender as medidas preventivas em certos pacientes. Espera-se que os participantes ganhem com este estudo por meio de um monitoramento mais completo de sua função renal e pulmonar e obtenham acesso ao tratamento necessário mais cedo.

Considera-se que a participação neste estudo está associada a riscos e efeitos colaterais mínimos. A autonomia, bem como a integridade do participante, não é comprometida de forma alguma ao participar do estudo.

Em conclusão, considera-se que este estudo está de acordo com os padrões éticos, pois o ganho possível com a participação excede os riscos associados.

Recrutamento dos participantes Os pacientes são recrutados no ambulatório do Hospital Bispebjerg no momento do primeiro contato. Caso um paciente preencha os critérios de inclusão e exclusão, ele será informado sobre o estudo e receberá informações orais e escritas sobre o participante. Os pacientes serão informados de seu direito de ter um avaliador presente no momento da informação. A informação será dada numa sala privada onde a porta se encontra fechada de forma a evitar perturbações. Os pacientes recebem uma semana de tempo de consideração antes de decidir se querem ou não participar do estudo, e será oferecida uma nova entrevista para depois do tempo de consideração. Caso os próprios pacientes declarem que não precisam de tempo para refletir, o consentimento oral e por escrito pode ser dado imediatamente após a primeira informação ser dada.