Nieren- und Lungenfunktion im Zusammenhang mit abdominaler Hypertonie nach abdominaler Rekonstruktion (REPARE)

Einleitung Die Narbenhernie ist die häufigste Langzeitkomplikation nach Bauchoperationen mit einer geschätzten Inzidenz von 10,3 % innerhalb von 24 Monaten. Große Narbenhernien sind mit Beschwerden des Patienten, eingeschränkter Lebensqualität verbunden und stellen eine chirurgische Herausforderung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Komplikationen dar. Durch die ständige Kontraktion der seitlichen Bauchwandmuskulatur kann ein größerer Teil des Bauchinhalts durch den Bruchbruch verdrängt werden, wodurch das Volumen in der Bauchhöhle reduziert wird (Domänenverlust).

Die Rekonstruktion der Bauchwand bei Patienten mit Verlust der Domäne kann zu einem erhöhten Bauchdruck führen, wobei Drücke dauerhaft über 12 mm Hg gemessen werden. Eine abdominale Hypertonie führt zu einer direkten Kompression auf intraabdominale Gefäße, was zu Ödemen, reduziertem Herzzeitvolumen und Hypoxie aufgrund von Hypoperfusion und reduziertem venösen Rückfluss führen kann. Übersteigt der intraabdominelle Druck 20 mm Hg, kommt es zum abdominalen Kompartmentsyndrom, das zum Multiorganversagen führt.

Die intraabdominale Hypertonie ist außerdem ein bekannter Risikofaktor für die Entwicklung einer akuten Nierenschädigung (AKI). Die gepoolte Inzidenz von AKI wird auf 13,4 % nach größeren Bauchoperationen geschätzt. Es ist unabhängig anerkannt, dass die Entwicklung von AKI mit einer erhöhten Sterblichkeit, Aufenthaltsdauer und Kosten bei Krankenhauspatienten verbunden ist. Patienten mit AKI haben ein erhöhtes Risiko, ein akutes Koronarsyndrom, Herzinsuffizienz und Infektionen zu entwickeln. Darüber hinaus wird geschätzt, dass Patienten, die nach einer allgemeinen Operation eine AKI entwickeln, ein achtfach erhöhtes Risiko einer 30-Tage-Sterblichkeit haben. Daher ist die Behandlung von AKI lebenswichtig, komplex und zeitaufwändig.

Intraabdominale Drücke über 16 mmHg führen zu einer Kompression des Lungenparenchyms, was zu Alveolaraatelektase, Lungeninfektion, verringertem Sauerstofftransport durch die Lungenkapillare und verringerter Kohlendioxidausscheidung führt. Darüber hinaus kann ein erhöhter intraabdominaler Druck auf die Pleura Zwerchfell die Zwerchfellbewegung behindern, was zu einer eingeschränkten Atemcompliance mit reduzierter forcierter Vitalkapazität (FVC), aber beibehaltenem Verhältnis des forcierten exspiratorischen Volumens innerhalb von 1 Sekunde über FVC (FEV1/FVC) führt. Dieser Zustand ist vergleichbar mit restriktiven Lungenerkrankungen.

Es ist möglich, postoperative akute Nierenschäden und Atemwegskomplikationen nach intermittierender intraabdominaler Hypertonie durch Dekompressionsbehandlung und Flüssigkeitstherapie zu begrenzen. Erhöhter intraabdominaler Druck kann idealerweise durch zusätzliche chirurgische Eingriffe begrenzt werden. Es gibt jedoch nur wenige Berichte über den Zusammenhang zwischen Bauchwandrekonstruktion, intraabdomineller Hypertonie, Nieren- und Lungenfunktion. Darüber hinaus sind prädiktive Faktoren in Bezug auf Patientencharakteristika, Herniendimensionen und chirurgische Verfahren noch unklar. Bei der präoperativen Abklärung vor der Bauchwandrekonstruktion ist es wichtig, Risiken und Folgen eines erhöhten Bauchdrucks zu kennen. Darüber hinaus ist es wichtig, Patienten zu identifizieren, die eine engmaschige Überwachung, ein zusätzliches Dekompressionsmanagement oder prophylaktische chirurgische Eingriffe benötigen, um Kosten, Morbidität und Mortalität zu senken.

In drei Berichten bewertet diese Studie den intraabdominellen Druck nach abdominaler Rekonstruktion und seine Beziehung zur Nieren- und Lungenfunktion.

Materialien und Methoden Dies ist eine prospektive monozentrische Beobachtungskohortenstudie, die im April 2020 beginnen soll. Insgesamt werden 100 Patienten, bei denen ein mittlerer bis riesiger Narbenbruch diagnostiziert wurde, nach schriftlicher und mündlicher Einverständniserklärung hinter verschlossenen Türen des Bispebjerg-Krankenhauses in die chirurgische Ambulanz aufgenommen. Die Nachbeobachtung der Studie erfolgt 30 Tage nach der Operation. Die Teilnehmer bleiben mindestens 3 Tage nach der Operation in der chirurgischen Abteilung aufgenommen und werden nach ausreichender postoperativer Erholung entlassen. Alle Teilnehmer werden am postoperativen Tag (POD) 30 für eine abschließende Auswertung und Datenerfassung in die Ambulanz eingeladen.

Nach der Aufnahme werden die folgenden Patientenmerkmale für alle Teilnehmer über ein Fallberichtsformular erfasst:

• Alter
• Geschlecht
• Rauchstatus
• Höhe
• Gewicht
• ASA-Score
• Charlson-Komorbiditätsindex
• Hernienalter
• Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
• Chronisches Nierenleiden
• Geplanter Eingriff zur abdominalen Rekonstruktion
• Anzahl früherer Bauchoperationen
• Verwendung von Bauchbinden

Alle Teilnehmer werden präoperativen CT-Scans von Abdomen und Thorax mit maximierter Inspiration als Teil des standardisierten Hernienprotokolls mit Erfassung der folgenden Daten unterzogen:

• Berechnete Lungenfläche in Frontalebene
• Ort der Narbenhernie
• Maximaler horizontaler Fasziendefekt
• Maximaler vertikaler Fasziendefekt
• Hernienvolumen
• Abdomenvolumen Ein zusätzlicher postoperativer CT-Scan von Abdomen und Thorax mit maximierter Inspiration wird bei POD 30 durchgeführt, um Veränderungen des Abdomenvolumens und der Lungenfläche abzuschätzen.

Zusätzlich werden präoperative venöse Blutproben entnommen und analysiert auf:

• Leukozyten
• C-reaktives Protein
• Kreatinin
• Harnstoff
• Kalium
• Natrium
• Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate

An POD 1, 2, 3 und 30 werden venöse Blutproben entnommen und auf die oben genannten Parameter überwacht.

Bei allen Teilnehmern wird vor der Operation ein standardisierter Blasenkatheter platziert und bis POD 3 beibehalten. Der intraabdominale Druck wird indirekt durch den Blasendruck mithilfe des UnoMeter™ Abdo-Pressure™ IAP-Überwachungssystems (ConvaTec Denmark A/S) gemessen. Dies ist eine präzise, ​​reproduzierbare und validierte Methode zur Überwachung des intraabdominellen Drucks. In Übereinstimmung mit den Empfehlungen früherer Studien wird am Patienten ein Nullbezugspunkt in der mittleren Axillarlinie am Beckenkamm markiert. Bei jeder Messung wird der Patient in neutrale Position gebracht. Es werden keine Einschränkungen hinsichtlich des chirurgischen Eingriffs oder der postoperativen Behandlung festgelegt. Die Verwendung von Komponententrennungstechniken oder Botulinumtoxin-A-Injektionen wird vermerkt. Der intraabdominale Druck wird vor der Operation nach der Extubation am POD 1, 2 und 3 gemessen. Die Urinausscheidung und der Flüssigkeitshaushalt werden am POD 1, 2 und 3 überwacht.

Der Lungenfunktionstest wird mit dem Spirobank II Basic Spirometer durchgeführt. FVC und FEV1 werden beim Einschluss an POD 1, 2, 3 und 30 gemessen. Der Schweregrad der pulmonalen Einschränkung wird gemäß den Richtlinien der American Thoracic Society eingestuft. Während der Vollnarkose werden Änderungen des inspiratorischen bronchialen Spitzendrucks (IBPP) vor und nach dem primären Faszienverschluss mit der Anästhesie-Workstation Primus® (Dräger Denmark A/S) überwacht.

AKI wird durch Richtlinien definiert, die von der KDIGO AKI Guideline Work Group festgelegt wurden, einschließlich einer der folgenden zwei:

• Anstieg des S-Kreatinins um ≥ 0,30 mg/dl (≥ 26,5 μmol/l) innerhalb von 48 Stunden oder
• Anstieg des S-Kreatinins auf das ≥ 1,5-fache des Ausgangswerts, von dem bekannt ist oder angenommen wird, dass er innerhalb von 7 Tagen aufgetreten ist
• Abnahme der Urinausscheidung <0,5 ml/kg/Stunde für 6 Stunden.

Darüber hinaus wird der AKI-Schweregrad nach folgenden Kriterien gestaffelt:

1. S-Kreatinin 1,5- bis 1,9-facher Ausgangswert oder Anstieg um ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) oder Urinausscheidung <0,5 ml/kg/Stunde für 6 bis 12 Stunden.
2. S-Kreatinin 2,0- bis 2,9-facher Ausgangswert oder Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/Stunde für ≥ 12 Stunden.

3 S-Kreatinin 3,0-facher Ausgangswert oder Anstieg auf ≥ 4,0 mg/dl (≥ 353,6 μmol/l) oder Urinausscheidung < 0,3 ml/kg/Stunde für ≥ 24 Stunden oder Anurie für ≥ 12 Stunden.

Präoperativ wird ein Epiduralkatheter gelegt und bis POD 3 beibehalten. Falls es nicht möglich ist, einen Epiduralkatheter zu platzieren, wird ein bilateraler transversaler Block angewendet. Die Anästhesie wird mit Propofol, Remifentanil und Suxamethonium eingeleitet. Aufgrund der kurzlebigen Wirkung von Suxamethonium fehlt eine Restrelaxation zu Beginn der Operation. Dies wird unter Verwendung der Train-Of-Four-Standard-Muskelstimulations-Entspannungs-Bewertung verifiziert.

Bei der Nachverfolgung werden für jeden Teilnehmer folgende Daten registriert:

• Dauer des Krankenhausaufenthalts
• Postoperative Komplikationen nach der Clavien-Dindo-Klassifikation
• Notwendigkeit einer Intubation oder Behandlung auf der Intensivstation
• Eintritt des Todes innerhalb von 30 Tagen

Statistische Überlegungen In einer Pilotstudie mit 30 Patienten wurde eine abdominale Rekonstruktion wegen Narbenhernie mit prä- und postoperativer Messung des intraabdominellen Drucks durchgeführt. In dieser Studie wurde bei 70 % der Patienten eine abdominale Hypertonie Grad 1 oder höher festgestellt. Eine statistische Power-Berechnung zeigt, dass bei einer erwarteten Inzidenz von 70 %, einem Konfidenzintervall von 95 %, einer Streuung von +/- 10 % bei einem gewählten Fehlergrad 1 von 5 % mindestens 88 Patienten eingeschlossen werden müssen. Es ist bekannt, dass die Inzidenz von Lungenkomplikationen nach Operation einer Narbenhernie 20 % und die Inzidenz von AKI 1,4 % beträgt. Auf der Grundlage des oben Gesagten wird erwartet, dass die Aufnahme von 100 Patienten in der Lage sein wird, klinisch signifikante kausale Beziehungen zwischen intraabdominaler Hypertonie, AKI und pulmonalen Komplikationen aufzuzeigen. Dies erfolgt durch einen univariaten Chi-Quadrat-Test und eine multivariable logistische Regressionsanalyse, adjustiert für die relevanten Confounder. Darüber hinaus werden Assoziationen zwischen Veränderungen von Kreatinin und Harnstoff mit dem intraabdominalen Druck durch lineare Regressionsanalyse korreliert, ebenso wie die Ergebnisse von Lungenfunktionstests und Volumenbestimmungen durch CT-Scans, um die Korrelation zu Veränderungen des intraabdominalen Drucks zu untersuchen.

Nebenwirkungen, Risiken und Nachteile Das Legen eines Blasenkatheters zur Messung des intraabdominalen Drucks ist Teil des standardisierten Hernienprotokolls. Der Blasenkatheter wird normalerweise am POD 1 entfernt, wird aber stattdessen bis POD 3 beibehalten. Es wird davon ausgegangen, dass dies mit einem geringen Risiko einer katheterassoziierten Harnwegsinfektion verbunden ist, die gemäß den nationalen Richtlinien behandelt wird. Die Messung des intraabdominalen Drucks ist sicher und mit keinem zusätzlichen Risiko verbunden. Am POD 1-3 werden jedem Teilnehmer venöse Blutproben entnommen. Dies ist mit geringen bis keinen Schmerzen und einem erheblich geringen Risiko für ein kleines Hämatom verbunden. Studienteilnehmer werden innerhalb des Studienzeitraums einem zusätzlichen CT-Scan unterzogen. Die Teilnehmer werden somit zusätzlicher ionisierender Strahlung ausgesetzt. Die effektive Teilnehmerdosis beträgt ca. 2,6 mSv pro Scan. Dadurch werden die Teilnehmer einer Strahlung in einem Ausmaß ausgesetzt, das das Lebenszeitrisiko für strahleninduzierten Krebs schätzungsweise um weniger als 0,01 % erhöht. Dies wird nicht als klinisch relevant angesehen. Weitere Nebenwirkungen, Risiken und Nachteile sind mit der Teilnahme an der Studie nicht verbunden.

Achtung der körperlichen und geistigen Unversehrtheit sowie der Privatsphäre Dies ist eine öffentliche Forschungsstudie, die durch die regionale gemeinsame Meldung an die dänische Datenschutzbehörde gemeldet wird. Informationen über Teilnehmer sind durch das Gesetz über den Umgang mit personenbezogenen Daten und das dänische Gesundheitsgesetz geschützt. Informationen über frühere Operationen, Begleiterkrankungen und Kontaktinformationen werden aus den Krankenakten der Teilnehmer weitergegeben. Diese Informationen werden verwendet, um mögliche Studienteilnehmer zu identifizieren. Nach Abschluss der Studie werden keine weiteren Informationen aus der Krankenakte des Patienten gesammelt. Falls weitere Informationen benötigt werden, kann Sinor Soltanizadeh den Teilnehmer nach Abschluss der Studie kontaktieren. Diese Studie wurde der dänischen nationalen Datenschutzbehörde gemeldet.

Ökonomie Studieninitiator und Studienleiter Sinor Soltanizadeh erhält keine andere finanzielle Unterstützung als das Gehalt der Abteilungen, in denen er hauptberuflich tätig ist. Die Studie wird nicht vom Unternehmen gesponsert. Sinor Soltanizadeh ist nicht mit privaten Finanzierungsquellen mit Interesse an der Studie verbunden. Für diese Studie wird keine finanzielle Unterstützung erwartet, da die Studie vom Fachbereich finanziert wird. Wenn Unterstützung gewährt wird, wird die Ethikkommission der Hauptstadtregion (RegionH) benachrichtigt und das Studienmaterial einschließlich der Patienteninformationen wird aktualisiert.

Vergütungen und sonstige Leistungen Vergütungen und sonstige Leistungen werden an Studienteilnehmer nicht gezahlt.

Zugänglichkeit der Informationen Weitere Informationen über die Studie erhalten die Teilnehmer durch direkte Anfrage bei Sinor Soltanizadeh per Telefon oder E-Mail.

Veröffentlichung der Ergebnisse Ergebnisse – positiv, negativ oder nicht schlüssig – werden in relevanten wissenschaftlichen Peer-Review-Journalen veröffentlicht sowie auf relevanten wissenschaftlichen Konferenzen präsentiert. Falls die Veröffentlichung in einer Zeitschrift nicht erreicht wird, werden die Ergebnisse über http://www.clinicaltrials.gov/ öffentlich zugänglich sein.

Überblick über die Forschungsethik Das übergeordnete Ziel dieser Studie ist es, die Inzidenz von AKI und Lungenfunktionsstörungen abzuschätzen und die Folgen davon bei Patienten zu untersuchen, die sich einer abdominalen Rekonstruktion unterziehen. Darüber hinaus, um prognostische Faktoren für die Entwicklung von AKI und Lungenfunktionsstörungen zu bestimmen. Die Teilnehmer werden zum Verständnis der Entstehung von AKI und Lungenfunktionsstörung beitragen. Es ist klinisch relevant, das AKI-Risiko zu minimieren, und die aus der vorliegenden Studie gewonnenen Erkenntnisse werden dazu beitragen, Präventivmaßnahmen bei bestimmten Patienten zu verstehen. Es wird erwartet, dass die Teilnehmer von dieser Studie durch eine gründlichere Überwachung ihrer Nieren- und Lungenfunktion profitieren und Zugang zu einer früheren notwendigen Behandlung erhalten.

Es wird davon ausgegangen, dass die Teilnahme an dieser Studie mit minimalen Risiken und Nebenwirkungen verbunden ist. Die Autonomie sowie die Integrität des Teilnehmers wird durch die Teilnahme an der Studie in keiner Weise beeinträchtigt.

Zusammenfassend wird diese Studie als im Einklang mit ethischen Standards angesehen, da der mögliche Gewinn aus der Teilnahme die damit verbundenen Risiken übersteigt.

Rekrutierung von Teilnehmern Patienten werden in der Ambulanz des Krankenhauses Bispebjerg zum Zeitpunkt des ersten Kontakts rekrutiert. Erfüllt ein Patient die Ein- und Ausschlusskriterien, wird er über die Studie informiert und erhält eine mündliche und schriftliche Teilnehmerinformation. Die Patienten werden über ihr Recht auf Anwesenheit eines Gutachters zum Zeitpunkt der Information aufgeklärt. Die Informationen werden in einem privaten Raum gegeben, dessen Tür geschlossen ist, um Störungen zu vermeiden. Den Patienten wird eine Woche Bedenkzeit angeboten, bevor sie sich entscheiden, ob sie an der Studie teilnehmen möchten oder nicht, und ihnen wird nach der Bedenkzeit ein neues Gespräch angeboten. Falls Patienten selbst erklären, dass sie keine Bedenkzeit benötigen, kann die mündliche und schriftliche Einwilligung sofort nach der ersten Information erteilt werden.