肝細胞癌患者の循環腫瘍細胞に対する TIVA 対吸入麻酔の効果

術前ケア

術前評価は、入院前クリニックまたは一般病棟で実施されます。 患者は固形物を 6 時間、透明な液体を 2 時間摂取するために絶食させられます。 鎮静剤の前投薬は処方されません。

麻酔と術中ケア

SEVOグループ

SEVOグループの患者は、次のプロトコルに従って麻酔されます。

手術室に到着すると、静脈カニューレが挿入されます。 導入前に、パルス酸素濃度計、非侵襲的血圧、および 3 誘導心電図による標準モニタリングが適用されます。 非侵襲的血圧 (NIBP) は、手術中少なくとも 5 分ごとにチェックされます。 動脈ラインは、必要に応じて NIBP の代わりに侵襲的な血圧モニタリングを使用して、導入の前後に麻酔科医の裁量で挿入される場合があります。 追加の静脈内カニューレまたは中心ラインを挿入して、輸液療法を促進したり、中心静脈圧を測定したり、薬物を投与したりすることも、担当の麻酔科医の裁量で行うことができます。

麻酔は、1～2 mg.kg-1 の滴定された手動プロポフォール注射で導入されます。 レミフェンタニル注入は、血行動態パラメータに従って、必要に応じて 0.1 ～ 0.35 mcg.kg.min-1 の速度で鎮痛のために投与されます。 シサトラクリウム 0.15 mg.kg-1 またはアトラクリウム 0.5 mg.kg-1 は、筋肉の弛緩に使用されます。 気管挿管は、全身麻酔の導入後に行われます。 全身麻酔モニタリングが使用されます。 全身麻酔の維持には、0.5～1 MAC のセボフルラン、空気、および酸素が使用されます。 処理済み EEG (BIS™) を使用して麻酔深度を監視し、BIS 値 40 ～ 60 を目指します。 FiO2 は 35 ～ 50% に維持され、SaO2 は > 95% に維持されます。 必要に応じて、手術中にさらに筋弛緩剤を投与することができます。

成人外科患者の静脈内輸液療法に関する英国のコンセンサス ガイドライン [22] に従って、術中の輸液または失血は、最初はバランスのとれたクリスタロイド溶液、好ましくはプラズマライト A (細胞外液に似た生理学的にバランスのとれた電解質溶液) に置き換えられます。体容積の 20%、麻酔科医の裁量でコロイドまたはクリスタロイドによる追加の液体置換。 低血圧の管理のために、フェニレフリン、エフェドリン、または液体の静脈内投与を行うこともできます。 ベータ遮断薬などの静脈内降圧薬（例： 高血圧が発生した場合は、エスモロール、ラベタロール）および三硝酸グリセリルを投与できます。

患者は、手術中に0.1mg.kg-1の静脈内モルヒネの標準化されたオピオイド鎮痛を受け、続いて手術後に患者管理鎮痛（PCA）モルヒネが投与され、手術中の外科的切開部に局所麻酔（0.5％レボブピバカイン）が注射されます。疼痛管理のための創傷閉鎖。

コア温度を摂氏35.5～37.5度に保つことを目的として、強制空気加温ブランケットが使用されます。 オンダンセトロン 4mg IV は、手術終了の 30 分前に投与されます。

セボフルランとレミフェンタニルの注入は、手順の最後にオフになります。 必要に応じて、ネオスチグミン 50 mcg.kg-1 で筋肉弛緩を逆転させることができます。 IV およびアトロピン 20 mcg.kg-1 IV。 その後、患者は麻酔後ケアユニット（PACU）に移され、少なくとも30分間監視されます。

ティバグループ

TIVA グループの患者は、次のプロトコルに従って麻酔されます。

高血圧や低血圧の管理を含むモニタリングやその他の麻酔手順は、SEVOグループと同じです。 全身麻酔の導入と維持は、プロポフォールの全静脈内注入を使用して行われます。 セボフルランは使用せず、酸素と空気を与えて FiO2 を 30 ～ 50% にします。

変更されたマーシュ効果部位モデル（Fresenius Kabi）を使用した標的制御注入（TCI）は、全身麻酔の導入と維持に使用され、効果が滴定されます。 通常の影響部位濃度は 1.5 ～ 3 mcg.ml-1 であり、BIS モニタリングも使用して 40 ～ 60 の値を生成します。 SEVO 群の患者と同様に、レミフェンタニルは 0.1 ～ 0.3 の割合で注入されます。 mcg.kg.min-1。

両群の術後ケア 手術後の回復室では、数値評価疼痛スコア (NRS) を使用して痛みのレベルを評価します。 患者は、痛みの強さを最もよく反映する整数 (0 ～ 10 の整数) を選択します。10 は、想像できる最大の痛みを表します。 数値評価尺度（NRS）が4/10以下になるまで、2 mgの静脈内モルヒネのボーラスを5分ごとに投与します。 その後、患者管理鎮痛（PCA）マシンが接続されます。 マシンは、患者が要求するたびに 1 mg のモルヒネを投与するように構成され、ロックアウト期間は 5 分に設定されます。 バックグラウンド注入は行われず、モルヒネの最大用量制限は 1 時間あたり 0.1 mg.kg-1 になります。

術後 1 日目に、患者が流動食を再開すると、経口セレコキシブ 200 mg が 1 日 2 回、3 日間与えられます。

PCA モルヒネを使用している間、患者の呼吸数、酸素飽和度 (SpO2)、および鎮静スコアが 1 時間ごとに監視されます。 心拍数と血圧は4時間ごとにチェックされます。 安静時および咳/運動中の NRS 疼痛スコア、PCA モルヒネの累積投与量、および PCA 要求/送達された商品の数、および副作用 (吐き気、嘔吐、めまい、低血圧、脱飽和) を 4 時間ごとに記録します。 患者は、通常の慣行に従って、鎮痛の十分性を判断するために毎日「疼痛チーム」によって評価されます。

患者は PCA モルヒネを少なくとも 2 日間服用し続けます。 術後 2 日目の咳/運動中の NRS 疼痛スコアが 3/10 以下の場合、PCA モルヒネは中止されます。 NRS が 4 以上の場合、または患者の PCA 使用量が多い場合は、PCA モルヒネを継続します。 鎮痛の評価は毎日行う。 術後 5 日目に NRS 疼痛スコアが 4 以上の場合は、合併症の評価が必要になります。 患者は、麻酔科医の裁量でさらに管理されます。

PCA モルヒネを中止した後、安静時および咳/運動中の NRS 疼痛スコア、および使用したレスキュー鎮痛剤の用量と頻度を、退院まで 1 日 1 回グラフ化します。