人工関節周囲感染症: 血清および滑膜マーカーの診断精度と費用対効果の分析 (DECISION)

総関節形成術 (TJA) は、高齢者や多疾患患者で常に増加しています。膝関節と股関節は、これらの関節での変形性関節症の発生率が高いため、最も頻繁に治療されます。 現在、TJA の適応は、機能的要求が高く、平均余命が長い、若く活動的な患者に拡大されています。 これらにより、再手術の増加やPJIのリスクも予想されます。 修正手術 (RS) アプローチと抗菌薬治療のタイプは、感染の有無に基づいています。プロテーゼの除去、創面切除および洗浄、一時的なスペーサーの使用の可能性、および数週間または数か月後の潜在的な再移植 (敗血症 RS) による 2 段階修正。

今日、PJI は依然として重要で危険で壊滅的な合併症です。股関節と膝関節の発生率は 0.2 ～ 1.5% と報告されています。 プロテーゼの失敗率は 15 ～ 25%、修正の成功率は 80 ～ 95%、感染あたりの年間費用は 20,000 ～ 40,000 ドルです。 修正を受ける患者は広範な身体的、心理的、経済的支援を必要とするため、タイムリーで最も正確な診断は PJI の正しい治療に不可欠です。 Musculoskeletal Infection Society (MSIS) による PJI のメジャーおよびマイナー診断基準の定義と標準化に続いて、PJI の診断と治療の改善が観察されました。 最近、PJI に関する国際コンセンサス グループは MSIS 基準を改訂し、患者は主要な基準の 1 つまたは 5 つのマイナーな基準のうちの 3 つの存在下で PJI を有すると見なされるべきであると定義しました。 最後に、術前に患者を診断するための股関節と膝関節の PJI 定義に関するエビデンスに基づいた検証済みの基準が 2018 年に発表されました。 合計スコアが 6 以上の患者は感染していると見なされますが、スコアが 2 ～ 5 の場合は、診断を確認または反論するために術中所見 (陽性の組織学、化膿、単一の陽性培養) を含める必要があります。 4 ～ 5 のスコアは決定的ではなく、3 以下のスコアは感染していません。

前回の筋骨格感染症に関する国際コンセンサス ミーティングでは、PJI に関するさまざまな質問が議論され、その中でワーキング グループ (WG) は、限られた (4 - 数が少ないため) および中程度 (12 および 19) レベルのエビデンスに基づく推奨事項を提供しました: WG4 、どの患者固有の要因が急性および慢性PJIの血清および滑膜マーカーの閾値に影響を与えるか; WG12 では、血清検査が PJI の診断精度が最も高く、任意の数の検査を組み合わせることで診断精度が向上します。 WG19、整形外科手術後の手術部位感染または PJI を引き起こす微生物のプロファイルが近年変化した場合。 WG4 は、炎症性関節炎 (IA) 固有の要因が PJI の血清および滑膜マーカーの閾値に影響を与えることが知られていないことを強調しました。 IA患者では、アルファデフェンシン、白血球数（sWBC）、C反応性タンパク質（CRP）などの滑膜マーカーの値に重複があり、敗血症患者と無菌患者を区別する上での有用性が制限されているようです. WG12 は、PJI の診断は血清学的検査のみに基づくことはできないことは明らかであり、CRP と赤血球沈降速度 (ESR) は十分に研究されたスクリーニング検査であり、単独で使用した場合に高い感度を示すと述べました。 ただし、血清学的検査の組み合わせは診断精度を向上させることが示されていますが、最適な組み合わせの特定にはさらなる調査が必要です。 最後に、WG19 は、抗生物質の選択に重要な影響を与える可能性があるため、次世代シーケンシング (NGS) を使用して微生物のプロファイルに関するさらなる調査を行うことを推奨しました。

術前の滑液検査の中で、α-デフェンシンは、ラテラル フロー テストよりも実験室ベースのイムノアッセイで測定した場合に、PJI の診断において最も高い精度を示しました。その結果に基づいて術中診断を行います。 滑液は、カルプロテクチンやカテリシジン LL-37 などの他の新しいマーカーについてテストすることができます。これらのマーカーの感度と特異性を定義したり、微生物学的テストを行ったりすることができます。

WBC および %PMN の滑液分析は、PJI の診断において高い感度と特異性を備えており、簡単で広く利用可能な方法です。 私たちのメタアナリシスは次のことを評価しました。 2) どのテストが優れたテスト パフォーマンスをもたらしたか。 3) これらの検査の診断精度に対する解剖学的部位や閾値などの研究特性の影響。 メタアナリシスの結果、滑液の WBC と %PMN の両方が PJI の検出において高い特異性と感度を持ち、一方の検査が他方より優れているという明確な優位性は存在しないことが明らかになりました。 さらに、解剖学的部位の影響が滑液%PMNの感度に及ぼすことが示されており、TKAとTHAのカットオフ閾値を別々に特定する必要があることを示唆しています。 ベアリング面の違いとデュアル テーパー ステム設計におけるフレッチング腐食の可能性は、TKA と比較して THA における自動滑液解析を大幅に変更する可能性があります。

このプロジェクトの目的は、PJI の術前または術中 (ラテラル フロー テスト)/事後診断における血清および/または滑膜マーカーの組み合わせの診断精度と費用対効果を評価することです。 この目的のために、MSISのガイドラインに基づいて、再手術のために入院した患者の臨床診断研究が実施されます。最高の診断精度を持つ 2 つ以上のマーカーの組み合わせが特定され、MSIS 2013 ICM に基づくしきい値を持つ個々のマーカーに対する費用対効果の観点から評価されます。 この研究の重要性は、従うべき外科的戦略の最良の選択のための PJI 診断を加速するいくつかのマーカーの組み合わせの可能性に関する証拠を提供することです。 病因物質の迅速な診断と認識は、適切な抗菌療法を定義し、その後の再手術の必要性と患者のリスクの増加を伴う、誤った診断とその結果として生じる誤った外科的行為のケースを最小限に抑えるために重要です。および医療制度の費用。